图11 焦痂
该病例提示，1.降钙素原对于感染性疾病有价值；2.对于重症患者尽快NGS检查能及时明确诊断拯救生命；3.流感流行季对于发热病人流感必查，如果临床特点符合流感，即使咽拭子阴性也不能排除流感[7]。
病例5
病史：患者，男，39岁，温州永嘉人，有钓鱼爱好。发热乏力3天。
患者3天前出现胸闷乏力纳差，体温37.5℃左右，无明显咳嗽咳痰，无意识障碍，无胸痛腹痛。
辅助检查：肺部CT：两肺广泛散在病变。血常规：白细胞 10.93*10^9/L；中性粒细胞% 87.4%；嗜酸细胞% 1.4%；红细胞 4.11*10^12/L；血红蛋白 131g/L；血小板 37*10^9/L ↓；C反应蛋白(超敏) 230.1mg/L ↑；降钙素原（PCT） 1.8 ng/ml↑；肾功能：尿素氮 9.4mmol/L ↑；肌酐 221μmol/L ↑；血气：PH7.406，氧分压71.1 mmHg ↓;二氧化碳分压35.8 mmHg;剩余碱-1.7 mm/L；乳酸（全血）2.1 mm/L; 凝血酶原458.4mAu/ml(正常值11-32)↑；B超提示慢性肝病；大小便常规、肿瘤系列、肝功能、肌炎谱阴性、ANCA系列、尿培养、血培养均正常。
图12 肺部CT
治疗过程：患者肺部多发病灶，需与“肺结核、肺泡蛋白沉积症、ANCA相关性血管炎、过敏性肺炎”鉴别，查体发现患者腓肠肌压痛，血NGS：问号钩端螺旋体；BALF NGS（图13）：软弱贫养菌、唾液链球菌等，结合地域流行病特点及下河病史，查体腓肠肌压痛、血小板低及凝血功能、肾功能障碍及肺部CT表现，考虑“钩端螺旋体”感染，予青霉素治疗后好转。
图13 BALF NGS报告单
该病例提示，对于不明原因发热，1.需结合当地的流行病特点，笔者查询文献发现温州地区FUO感染性疾病占64%，其中结核（包括肺外如肾、骨、中枢等部位结核）、伤寒最多见，少见布鲁氏菌、恙虫病、隐球菌、钩端螺旋体、肺吸虫；感染部位以肺、肝胆、泌尿系统、心脏瓣膜最多见；肿瘤（淋巴瘤多见）、结缔组织病、不明原因各占10%左右[4，8]；2.NGS结果需与临床结合指导治疗，虽然NGS敏感度50.7%比培养的35.2%高，但仍会因采集部位、破壁技术不足、去人源化、数据库错误等问题出现假阴性[9]。
参考2022 年 《新英格兰医学杂志》（NEJM）一篇综述FUO诊疗流程如下[10]：首先询问病史有无流行病学史、动物接触史，药物使用史等来排除地方特色传染病、药物热、鹦鹉热衣原体、隐球菌、猫抓热、布鲁氏菌、过敏性肺炎等。然后通过查体来排除恙虫病（焦痂）；皮肌炎（Gottron征、Gottron征、技工手）；系统性红斑狼疮（蝶形红斑）；类风湿性关节炎（四肢小关节对称性胀痛）、白塞病（口、眼、生殖器溃疡）；伤寒（玫瑰疹、相对缓脉）；成人Still病（皮疹）；川崎病（结膜充血、颈部淋巴结肿大、杨梅舌、唇干裂、肢端脱皮）；多发性骨髓瘤（贫血貌、骨痛）；甲状腺功能亢进（突眼征、手抖、甲状腺肿大）；感染性心内膜炎（出血点、Roth斑）；痛风（第一趾关节突发红肿热痛）。然后通过常规辅助检查发现病变部位及特异性相关疾病，或大概判断出感染性或非感染性疾病。如仍一头雾水，可以通过PET-CT或PET-MRI发现感染灶予以侵入性检查[2]。另外随着科学技术的发展，还可以通过NGS技术来快速确定病原体，肌炎谱检查排除无皮疹型皮肌炎；G试验、隐球菌荚膜试验及GM试验排除真菌性感染；PPD试验或干扰素释放试验排除结核（我国结核多发，阴性结果有一定参考价值）；胃肠镜侵入性检查发现胃肠道肿瘤、炎症性肠炎；骨髓穿刺排除血液系统疾病及骨髓感染；支气管镜检查，可做病理及BALF NGS、GM、结核X-pert、TBNA等检查来排除肺肿瘤、多发性血管炎、肺泡蛋白沉积症、结节病、结核或其他病原体等[11]。
FUO诊疗流程（2022NEJM）
对于通过以上常规及非常规检查仍不明确或患者因经济或其他原因无法进行价格昂贵的特殊检查怎么办？还是有国外专家提供小绝招的（未进行大规模临床验证，尚无达成专家共识）。
萘普生激发方式鉴别癌症引起的FUO和感染引起的FUO，用药期间迅速退烧者大多为肿瘤热[12]。
诊断性治疗：经门诊常规检查及治疗仍无效且无线索者，药物诊断性治疗顺序：多西环素、抗结核药、抗真菌药、糖皮质激素（慎用，可能延误病情-笔者注）和其他疗法[3]。
参考文献
1. 万学红，卢雪峰，等.诊断学，第9版[M].北京:人民卫生出版社,2017:89-90.
2.《中华传染病杂志》编辑委员会.发热待查诊治专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(11):641-645.
3. N Engl J Med 2022;386：463-477.DOI：10.1056/NEJMra2111003.
4.黄登,谢林钦.不明原因发热患者感染性疾病检出结果分析[J].浙江中西医结合杂志,2020,13(2):136-139.
5.Chunde Bao.Mortality Risk Prediction in Amyopathic Dermatomyositis Associated With Interstitial Lung Disease[J].CHEST.2020;158(4):1535-1545.
6.啰嗦探案.恙虫病的诊断和治疗.[EB/OL].(2022-02-05)（2022-07-19）.https://mp.weixin.qq.com/s/_QoldmPm2wyO9kdSkOXQ6A.
7.国家呼吸系统疾病临床医学研究中心.儿童流感诊断与治疗专家共识（2020年版）[J].中华实用儿科临床杂志,2020,35(17):1281-1287.
8. 施凯舜,潘发愤.温州地区130例发热待查临床分析[J].浙江临床医学,2008,10(11):1437-1438.
9.《中华传染病杂志》编辑委员.中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识[J].中华传染病杂志,2020,38(11):6811-687.
10.南山呼吸.最新！不明原因发热的分类、诊断和治疗推荐|《新英格兰医学杂志.[EB/OL].(2022-05-20)（2022-07-20）.https://mp.weixin.qq.com/s/-bY1PB1GTQgJC8ijc1HOxw.
11.发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-175.
12. Economos K. The Effect of Naproxen on Fever in Patients with Advanced Gynecologic Malignancies. Gynecologic Oncology. 1995.
