*仅供医学专业人士阅读参考
撰文 | 江南大学附属医院 张烽教授
脂类是营养治疗中最重要的营养素之一，也是营养领域诸多科学研究的重要内容。刚刚结束的2023欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）年会中，脂肪，尤其n-3多不饱和脂肪酸（n-3 PUFA）的内容备受关注。学者们介绍作为特异型抗炎症消退介质，n-3 PUFA可改变信号蛋白表达和激活、减少肌肉蛋白质分解并促进肌肉蛋白质合成，从而改善肌肉丢失患者的临床结局。那么，不同患者对脂类的需求有何差异，选择什么样的脂类构成可以更好满足患者的能量需求，具有更大获益？脂肪含量较高或者富含某些特殊脂肪酸，例如n-3 PUFA的肠内营养制剂是否可改善临床结局？针对这些临床疾病营养管理的问题，小编特别邀请到江南大学附属医院营养科张烽教授为大家带来详解，以飨读者。
哪些患者需要提高脂肪供能比？
能量是一切生物维持生命活动的基础，人体的能量主要来源于三大宏量营养素，即蛋白质，脂肪和碳水化合物。相对于碳水化合物和蛋白质，单位脂肪所提供的能量（kcal/g）更高，是碳水化合物和蛋白的两倍以上，是供能效率最高的营养素[1]。
近期发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量（2023版）》推荐正常成年人脂肪供能比为20-30%[1]。然而，在某些疾病状态下，机体对于脂肪的需求量增加或者增大脂肪的供能比可以为患者带来更大获益。那么哪些人群对于脂肪的需求量更高？应该提高脂肪供能比呢？
肿瘤患者应提高肠内营养脂肪供能比
荷瘤机体的应激状态、肿瘤组织的不断增殖以及多种治疗使晚期及终末期患者存在明显的代谢异常状态，同时常常合并营养不良。 而Warburg效应是肿瘤患者的特异性表现，即肿瘤细胞即便在氧供充足环境中也更倾向于通过糖酵解方式来获取能量，导致葡萄糖被肿瘤组织高度摄取，低效利用，并形成适宜肿瘤发展的微环境[2]。多项研究表明，提高脂肪供能比可抑制肿瘤糖酵解[3]、高脂饮食可抑制肿瘤转移[4]、脂质代谢在肿瘤微环境中可促进抗肿瘤免疫反应[5]。同时，与健康人群相比，肿瘤患者对脂肪颗粒的清除变快，且体重下降的肿瘤患者对脂肪酸的利用更为充分[6]。
因此，国内外多项指南均建议提高肿瘤患者的脂肪供能比。《2022肿瘤营养治疗的基本原则》[7]中指出，荷瘤患者尤其是进展期肿瘤患者，建议提高脂肪、降低碳水化合物供能比，二者供能比例可以达到1：1，甚至脂肪供能更多。《肿瘤放射治疗患者营养治疗指南（2022年）》[8]中建议对于恶性肿瘤放疗前患者，适当减少碳水化合物在总能量中的供能比，提高蛋白质和脂肪的供能比。《2022肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识》[9]中建议食欲下降的肿瘤患者可适当提高脂肪供能比例，增加能量密度。《2021 ESPEN实践指南：肿瘤的临床营养》[10]中推荐对于胰岛素抵抗的体重减轻癌症患者，建议提高脂肪/碳水化合物的供能比，以增加饮食的能量密度，减少血糖负荷。最新发布的《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》[11]强调，肿瘤型 EN 配方提高了脂肪供能比（50%），富含 n‑3 PUFA，可改善食欲，维持体重和（或）肌肉量，且具有抗炎作用，故可能防治肿瘤的恶病质。
呼吸系统疾病患者考虑提高脂肪供能比
对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）以及呼吸危重症患者由于气道阻力增加，常处于慢性缺氧、高碳酸血症、酸中毒以及反复感染等高代谢状态，引起胃肠道的淤血肿胀，影响消化和吸收的功能；同时呼吸困难导致呼吸肌肉做功增加，加之合并吞咽困难，能量需求增加而摄入减少，进而引发营养不良，免疫功能降低[12-14]。
而对于此类患者营养不良的干预，过多的碳水化合物摄入会产生大量 CO2 ，加重酸中毒及呼吸衰竭。而脂肪的呼吸商较葡萄糖和蛋白质低，高脂肪饮食 CO2 的产生及动脉血氧 CO2 会明显降低，肺功能得到改善，因此建议此类患者进行高脂肪低碳水化合物饮食。
欧洲呼吸学会（ERS）建议体重减轻的COPD患者可选择相对于正常人更高的脂肪供能比 。《中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020）》中推荐稳定期营养不良的COPD患者采用较高脂肪比例的肠内营养（EN）配方，《肺癌患者营养治疗专家共识》[15]指出，针对COPD患者的临床研究发现，低糖高脂营养治疗可明显改善该类患者的症状和体征，同时改善血气分析和肺功能。《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》[11]指出，高脂肪低碳水化合物配方因可降低呼吸商而适用于肺部疾病患者。
哪些脂肪是“好脂肪”，看看研究怎么说？
脂肪主要由甘油三酯构成，三分子脂肪酸和一分子甘油形成甘油三酯。脂肪因其所含脂肪酸不同呈现不同的特性和功能。根据脂肪酸碳链长度分为长链脂肪酸、中链脂肪酸和短链脂肪酸；根据化学结构的不同，脂肪酸被分为饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸三大类；又根据多不饱和脂肪酸中双键起始位置的不同，将其分为n-6 PUFA（n-6多不饱和脂肪酸）、n-3 PUFA两类[1]。
中链脂肪酸、多不饱和脂肪酸等的获益证据不断被夯实
已有多项研究显示，与长链脂肪酸相比，中链脂肪酸对于胆囊、胆汁分泌的刺激更少，即使胰脂肪酶或胆汁盐缺乏，仍然可以被吸收[16]；水解速度更快，直接由肠细胞通过门静脉血流输送到肝脏，且在肝细胞中的代谢明显快于长链脂肪酸[17]，氧化又不受膳食中的碳水化合物含量的影响[18]。有研究观察到单不饱和脂肪酸具有降低心血管疾病风险、有益于改善糖尿病患者血糖水平等作用。
n-3 PUFA新证据不断增加
n-3 PUFA是倍受领域追捧的热点，n-3 PUFA 家 族 包 括 EPA（二 十 碳 五 烯 酸）、DHA（二十二碳六烯酸）和 ALA（α- 亚麻酸）。EPA 和 DHA 为动物来源的多不饱和脂肪酸，ALA 是人体内 EPA 和 DHA 的代谢前体，仅存在于植物油中，如亚麻籽油、紫苏籽油。
心血管获益：
既往研究证实n-3 PUFA可降低甘油三酯水平，改善内皮依赖性血管舒张功能、抑制血小板聚集、提高内膜稳定性、减轻炎症反应、抗氧化等多种生理作用[19-23]。
抗炎、免疫调节作用：
n-3 PUFA 的抗炎作用已被多项研究证实。EPA和DHA在多种酶的催化下产生系列血栓素、前列腺素以及系列的白三烯， 竞争性抑制n-6 PUFA代谢，参与炎症反应调控；产生特异性促炎症消退介质，下调炎症反应，维持正常炎症应有的组织修复、清除病原体等生理作用；激活受体抑制核因子κB，避免产生过多的促炎细胞因子，减轻炎症造成的全身组织器官损伤，改善预后；细胞膜中n-3 PUFA含量升高时，改变了信号传导，抑制促炎介质的形成，影响细胞因子的表达，起到调节炎症和免疫反应的作用；补充n-3 PUFA可提高CD4 /CD8 T细胞比例，提高NK 细胞的细胞毒性，加强巨噬细胞吞噬病原微生物的能力， 从而增强免疫力，降低感染风险；近年的研究结果显示n-3 PUFA还可降低甘油三酯和血小板水平，并通过调节氧脂素直接抑制炎症[24]。
本届ESPEN年会中，专家指出，EPA和DHA的抗炎和促炎症消退作用，可改变骨骼肌肉信号蛋白表达和激活、减少肌肉蛋白质分解并促进肌肉蛋白质合成，可改善肌少症患者肌肉丢失促进瘦体重和肌肉量的增长。
改善肿瘤、呼吸系统疾病以及重症患者的临床结局：
近年来研究证实补充n-3 PUFA可改善肿瘤患者体重和瘦体重丢失、改善白蛋白和前白蛋白水平；可显著降低C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症标记物的水平[25]。n-3 PUFA 改善急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征和败血症的预后，降低死亡率、缩短机械通气时间、改善氧合指数[26-27]。对于新冠肺炎，可以降低炎症因子、缩短住院时间、改善生存率、加速恢复[28-30]。
从循证到指南，n-3 PUFA等得到一致推荐：
ESPEN肿瘤治疗指南指出n-3脂肪酸可改善食欲和体重：对于接受化疗的晚期癌症患者，有体重丢失或营养不良风险的癌症患者，推荐补充长链n-3 PUFA或鱼油，以稳定或改善食欲、食物摄入量、瘦体重和体重[10]。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发布的《肿瘤免疫营养治疗指南》推荐，对于存在恶液质的肿瘤患者， 可以应用富含n-3 PUFA的营养制剂[31]。最新发表的《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》推荐肿瘤型肠内营养配方富含 n‑3 PUFA，可下调炎症反应并维持肿瘤患者体重与营养状态，可使临床获益[11]。《重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见》中推荐重症型新冠肺炎患者可以使用富含n-3 脂肪酸的肠内营养制剂[32]。
优化脂肪种类、提高脂肪供能的营养制剂满足特殊患者肠内营养管理需求
肠内营养制剂是临床重要的营养支持手段之一，对于患者的恢复至关重要。优化脂肪种类、提高脂肪供能比的肠内营养制剂更适合肿瘤、呼吸系统疾病等患者。临床中，肿瘤特异肠内营养乳剂(TPF-T)由于提高脂肪供能比、富含免疫营养成分n-3 PUFA得到临床的普遍认可，积累了夯实的循证证据。
改善肿瘤患者预后：
在胃肠道肿瘤患者中的研究显示，TPF-T可以预防化疗后营养不良的发生，改善机体的免疫功能和减轻消化道反应及骨髓抑制[33-34]。TPF-T可改善头颈食管肿瘤患者的体重以及营养指标[35]。老年消化道肿瘤患者围术期免疫肠内营养支持（TPF-T 谷氨酰胺）较标准肠内营养支持能更好地改善患者营养状态、免疫功能、下调急性炎症反应[36]。胃肠患者围手术期使用肠内免疫营养可以改善手术后免疫功能的低下、缓解急性相炎性反应和增加内脏蛋白的合成[37]。此外，术后早期肠内营养能加快肝肿瘤切除患者的术后恢复，减少术后并发症的发生[38]。
改善呼吸系统疾病临床结局：
多项研究表明，在COPD患者中，TPF-T支持治疗可显著改善患者预后。对于慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）并发呼吸衰竭患者，给予TPF-T可以提高治疗效果，无创通气时间及ICU入住时间、有创通气比率、住院总费用等明显降低[39]。同时，对于COPD机械通气患者，TPF-T能改善通气指标及免疫功能指标，缩短机械通气时间，提高患者脱机成功率[40]。在急性发作期COPD治疗中配合TPF-T治疗，可有效促进病情转归，改善患者机体营养状态，提升临床效果，有着重要临床价值[41]。
使重症患者获益：
对于不同的重症患者，TPF-T也带来不同程度的临床缓解。研究显示，脓毒症患者使用TPF-T6天后，血清中EPA的水平显著增加，并且与其使用剂量直接相关，同时AA（花生四烯酸）水平显著下降[42]。此外，研究表明，TPF-T可更加有效维持感染休克患者的影响状态，降低炎症反应水平，提高机体能力，保护肠黏膜屏障功能，且不良反应更少，有助于改善患者预后[43]。TPF-T对于呼吸系统、神经系统重症患者、老年心衰患者、重症加强护理病房（ICU）患者也可带来预后的改善[44-46]。
总 结
脂肪是人体供能的三大宏量营养素之一，是提供能量的重要物质，优化脂肪种类及脂肪供能比可改善肿瘤、呼吸道疾病及重症患者的临床结局。TPF-T脂肪供能比增加，同时富含 n-3 PUFA，其在多种疾病中的有效性和安全性得到了充分的验证，是适合肿瘤患者、呼吸系统疾病以及重症等患者的肠内营养选择。
专家简介
张 烽 教授
江南大学生物工程学院、医学院、环境与土木工程学院教授，博士生导师，上海交通大学生命科学技术学院博士，江南大学附属医院营养科（功能食品临床评价中心）副主任、GCP机构办公室副主任。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会副秘书长和常务委员、中国营养学会营养与保健食品分会五届委员会委员暨特殊医学用途配方食品应用专委会委员、中国食品科学技术学会医学食品分会委员、江苏省中医药学会慢病管理专委会常务委员、江苏省免疫学会转化医学专业委员会委员等学会职务。相继在Science、Nature Commun、Microbiol Mol Biol Rev、Crit Rev Food Sci Nutr等高水平杂志发表论文20余篇，累计影响因子223。主持国家自然科学基金面上项目2项、“十四五”重点研发计划子课题、江苏省自然科学基金面上项目，江苏省卫健委面上项目等国家级及省部级项目各1项。获江苏省新技术引进二等奖和江苏省中医药科技奖二等奖各一项。
参考文献：
[1] 中国营养学会《中国居民膳食营养素参考摄入量》2023版，人民卫生出版社
[2] 石汉平,FACS.肿瘤新疗法一代谢调节治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志, 2014, 1(1).
[3] De Oliveira MP, et al. Cells. 2020 Dec 4;9(12):2600.
[4] Signal Transduction and Targeted Therapy (2020) 5:239
[5] Yu W, et al. J Hematol Oncol. 2021 Nov 6;14(1):187.
[6] Schols AM, et al. Eur Respir J. 2014 Dec;44(6):1504-20.
[7] 肿瘤营养治疗的基本原则[J] .肿瘤代谢与营养电子杂志，2022,6（9）：727-734.
[8] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会. 肿瘤放射治疗患者营养治疗指南(2022年)[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2023, 10(2): 199-207.
[9] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,全国卫生产业企业管理协会医学营养产业分会,浙江省医学会肿瘤营养与治.肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志, 2022, 9(3): 312-319.
[10] ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr .2021 Mar 15;40(5):2898-2913.
[11] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J] . 中华医学杂志, 2023, 103(13) : 946-974.
[12]Shepherd AB, et al.Br J Nurs,2019,28(22):1442-1449.
[13]Macrea MM, et al.Clin Respir J,2019,13(2):120-124.
[14]Matthay MA, et al. Annual Review of Pathology 2011;6:147-63.
[15] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会肠外肠内营养学分会 肺癌患者的营养治疗专家共识[J] 肿瘤代谢与营养电子杂志 2023,10 (3):336-341
[16] Marten B，et al. Int Dairy J，2006，16（11）: 1374-1382.
[17]Bach AC，et al. Am J Clin Nutr，1982，36（5）：950-962.
[18]Schönfeld P，et al. J Lipid Res，2016，57（6）：943-954.
[19] Mason RP, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2020, 40(5): 1135-1147.
[20] Innes JK, et al. Int J Mol Sci, 2020, 21(4): 1362.
[21] Dixon DL.Am J Med, 2020, 133(7): 802-804.
[22] Skulas-Ray AC, et al. Circulation, 2019, 140(12): e673-e691.
[23] Satoh N, et al. Diabetes Care, 2007, 30(1): 144-146.
[24]中华医学会肠外肠内营养学分会.鱼油脂肪乳剂临床应用中国专家共识(2022版)[J].中华消化外科杂志,2022,21(10):1313-1325.
[25] 徐临砚, 等. 中国肿瘤外科杂志 2021，13（5）：458-467
[26]Darwesh, A. M., et al. Pharmacology & therapeutics, 219, 107703.
[27] Kristine Koekkoek W, et al. Nutrition. 2019; 59: 56-68.
[28]Lampova, B.,et al. Frontiers in immunology, 13, 957518.
[29] 肖刘牛, 等.肠外与肠内营养. 2021; 28(2): 65-71.
[30] Sedighiyan M, et al. Int J Clin Pract. 2021;75(12):e14854. doi:10.1111/ijcp.14854
[31] "肿瘤免疫营养治疗指南." 肿瘤代谢与营养电子杂志 3.4(2016):5.
[32] 中华医学会重症医学分会，中国医师协会重症医学医师分会，中国病理生理学会危重病医学专业委员会.中华重症医学电子杂志 2020,6 (0):E026
[33] 钟海均,应杰儿,马胜林.中华胃肠外科杂志,2006(05):405-408.
[34]陈俊等.现代肿瘤医学,2008(11):1964-1966.
[35] Fietkau R , et al. John Wiley & Sons, Ltd, 2013(18).
[36] 王志度,等..中华医学杂志, 2006, 86(020):1410-1413.
[37] 朱耘,等.全科医学临床与教育,2008(01):17-20.
[38] 黄文峰,石等..中国医药导报,2012,9(21):70-72.
[39] 苏永超,等.重庆医学, 2018, 47(1):3.
[40] 周兰云,等.中国基层医药, 2020, 27(24):5.
[41] 李雪婷.中外医学研究, 2020, 18(11):3.
[42] 王玺,等..肠外与肠内营养, 2015, 22(1):3.
[43] 管智慧,等. 中国中西医结合急救杂志. 2022，26(5):603-607
[44] 王传湄,等.肠外与肠内营养,2015,22(03):161-163 167.
[45]陈群..肠外与肠内营养,2009,16(03):146-149.
[46]周丹,等.医药导报,2014,33(05):586-589.
* 此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
