CLL基因检测
01 IGHV基因突变
IGHV基因突变独立于患者的肿瘤负荷，也不受疾病进展的影响，不仅是CLL重要的预后因子，同时也影响着临床决策。人类重链基因IGH位于14号染色体，所谓IGHV是指重链可变区V基因所编码的区域。在B淋巴瘤患者中，由于肿瘤细胞的大量单克隆增生，IGH则呈单克隆性重排，因此IGH重排是IGHV突变检测的前提和必要条件。FISH检测IgH阳性说明14号染色体异常，以易位常见，但伙伴基因不明确，需要进一步细分。而IGH重排是对克隆性的检测，不一定有易位的发生。IGHV突变的检测方法主要是扩增IGHV基因、鉴定是否具有IGH克隆性重排、进行一代测序或二代测序，最后将测得的序列与胚系基因序列进行比对，明确是否具有IGHV突变。其中二代测序的灵敏度更高，还可以对优势克隆进行检测。
大约30%的CLL患者中存在由固定氨基酸模式组成的CDR3区序列，即同型模式BCR（stereotyped BCR），其中1、2、4和8亚群较为常见。1、2和8亚群的CLL患者侵袭性强，4亚群患者相对惰性，其中8亚群的患者Richter转化风险增加。根据ERIC建议，在CLL患者IGHV的检测报告中，不仅需要包括IGHV、IGHD和IGHJ的片段使用情况、突变状态、是否为功能性重排、预后意义，还需要纳入同型模式的亚群，特别是1、2、4和8等较常见的亚群。
在Richter转化中，80%的DLBCL与CLL同源，如果两者具有相同的IGHV-D-J使用片段及HCDR3序列，则为同一来源，反之则为不同来源。与同源DLBCL相比，DLBCL与CLL不同源的患者生存期长，不良预后指标少，与de novo DLBCL相似。而同源DLBCL 预后极差，OS仅1-2年。即使在新药时代，生存期仍较短。因此，对于CLL转化的DLBCL克隆性来源的鉴别对于预后评估以及治疗决策都非常重要。
在FCR时代，IGHV无突变患者的不良预后不能被克服，而在新药时代，这种不良预后可以被克服。虽然IGHV突变状态对新药疗效影响不大，但是新药也存在问题，如伊布替尼是需要终生服药的，副反应和经济负担都是选择治疗方案时需要考虑的因素。而FCR是一种有限期的治疗，在IGHV有突变、P53无突变的、<65岁的FIT患者里还是有它的地位，所以在这类患者的治疗选择上，IGHV突变检测就显得尤为重要。
另外，虽然目前新药时代基于IGHV突变的同型模式BCR的预后意义还有待明确，但是其中某些亚群，例如8亚群的患者容易发生Richter转化，而新药耐药的一个重要问题就是发生Richter转化，这群患者的风险更大，需要更密切的监测随访。因此，在新药时代，IGHV突变检测依然重要。
02 TP53突变
TP53是抑癌基因，突变之后获得癌基因的功能。CLL中的TP53异常类型主要包括仅缺失、仅突变、突变和缺失并存三种类型，其中突变和缺失并存的发生率约为40%-60%。随着疾病的进展，TP53异常发生率逐渐增加。P53突变亚克隆的患者同样预后不良，因此在疾病早期就可以采用更为敏感的二代测序方法对P53突变进行检测，提高对P53微小克隆的检出，对于克隆演化和患者预后的判断都具有非常重要的价值。
P53突变的检测方法包括一代Sanger测序和二代NGS靶向测序，突变主要发生在4~8号外显子，检测需要覆盖2~11号外显子。TP53异常对PFS、OS和TTFT都有不良影响，在FCR时代P53异常的不良预后不能被克服，而新药的使用可以显著改善TP53异常患者的不良预后。临床上可以通过检测TP53突变来指导CLL的治疗。
总结
CLL 是异质性较大的疾病，准确判断每例患者病情并做出治疗选择尤为重要，但目前我国临床诊断过程还不太规范。诊断CLL要结合免疫组化技术、流式细胞术、FISH检测和基因检测多方面进行。CLL易于其他B-LPD混淆，需要进行鉴别检查。此外，CLL患者具有多种高危因素亦需要给予重视。
伊布替尼等新药的出现，正在逐步改变CLL 的治疗模式。同时二代测序等新技术的不断成熟和应用，为CLL患者的精准治疗提供了可能。
审稿人 | 吴雨洁、乔纯、仇海荣、王蓉
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