目前针对慢性HBV感染的口服药物，我国2019版指南推荐了3种一线用药：恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）和TDF的前体药物——TAF。很多患者在开始用药或者未用药时对这3种药物仍不是很了解，如各自的优缺点，禁忌症等。今天用一篇告诉你，你适合用哪种？
ETV作为一种安全性较好的药物，并没有什么特别严重的副作用。最常见副作用主要是胃肠道的反应。
然而，ETV对拉米夫定（LAM，上一代的乙肝药物）耐药的患者并不友好。如果一开始治疗就使用的是ETV，那么患者在接受5年ETV单药治疗的耐药率仅有1-2%。但在对LAM治疗耐药的患者中，这个数值可高达43%和51%。这个现象主要和耐药突变相关。LAM的耐药突变位点可以增加ETV耐药的几率。一项系统回顾研究分析评估了来自亚洲和欧洲8个国家的慢乙肝患者该突变的携带率发现，这些突变的总发生率为12.21%。
除此之外，一些应用过LAM但未出现耐药的患者，他们应用ETV耐药的几率也高于LAM未暴露的患者。因此，LAM经治的患者一般不推荐用ETV治疗。
首先，TDF具有强大的抗病毒活性，且长期使用不会产生耐药性。另外最近的一些研究表明，在降低慢乙肝患者肝癌发生危险方面，TDF略胜ETV一筹。
但由于TDF的活性代谢物二磷酸替诺福韦（TFV-DP）的轻微毒性，使用TDF时，骨骼和肾脏安全问题一直是一个主要问题。据报道，在慢乙肝患者中，长期（≥18个月）TDF治疗可显著增加近端肾小管功能障碍的风险[47]。在最近的亚洲人群调查中，慢乙肝患者应用TDF后，肾损害程度在治疗1年、2年和3年后分别为2.9%、1.8%和1.7%。在亚洲的另一个报道中，约10.9%的慢乙肝患者在接受96周的TDF治疗后出现肾功能不全。因此，那些骨和肾脏功能有问题的患者是不适合用TDF治疗的。
和上面两种药物相比，TAF可以说是一种优点较多的药物。药效方面，研究认为TAF与TDF的抗病毒活性相当（注意这里，TAF药效并非优于TDF），是病毒应答的最佳抗病毒药物。但在ALT复常的评估中，TAF优于TAF。
另外，TAF对肾和骨的副作用要远远小于TDF的。当服用TDF的患者出现肾功异常或者骨密度降低等严重副作用时，转换为TAF是安全的。
在耐药方面，在长达144周的双盲实验中，也没有发现有患者产生耐药。此外，体外研究表明，与野生型乙型肝炎病毒临床分离株相比，TAF对LAM-、ETV-和ADV-耐药株都具有强大的抗病毒活性。
