初诊：2016年8月24日。李某，17岁，未婚。因“经行呕吐3个月加重1天”就诊。
患者13岁初潮，平素月经规则，周期32天，量少，5天净，偶伴血块；痛经剧烈1年多，加重4个月，偶有经前乳胀。2016年6月18日因痛经、腹胀、食即呕吐胃内容物、胃纳差3天不止，于外院急诊治疗。予灭吐灵针10mg肌肉注射，耐信针40mg静脉滴注，胃黏膜保护素口服，症状并未缓解。6月22日呕吐无法控制，呕吐黄绿色苦水，厌食，以“呕吐待查”入住我院消化科检查治疗。住院期间，中药用柿蒂9g，丁香6g，干姜6g，甘草6g，黄芩10g，党参10g，半夏12g，砂仁6g，炒白术10g，紫苏叶15g，柴胡10g水煎口服。西药用抑酸、补钾、补液及营养支持治疗，情绪焦虑，予黛力新片每日2次，每次1片口服。腹胀用西甲硅油乳剂及莫沙必利口服，呕吐虽有改善，但未停止。2016年6月27日出院，出院时诊断修改为神经性呕吐。坐上回家的车，呕吐便停止，此时离发病已经10天。此次月经8月23日来潮，下腹疼痛，昨日夜间呕吐胃内容物；今仍下腹疼痛较剧，恶心，偶有呕吐，情绪焦虑，咳嗽，出汗，咽痒，流涕，无恶寒。身体检查：下腹软，无压痛，麦氏点轻压痛。既往身体健康。舌淡红，苔薄白，脉细。
学生诊断：西医诊断为经期紧张综合征。中医诊断为经行呕吐（肝胃不和型）。
治法：清热平肝，和胃止呕。
方药：镇逆汤（《医学衷中参西录》）加味。代赭石20g，青黛10g，生白芍10g，党参10g，龙胆10g，吴茱萸3g，半夏9g，生姜3片，甘松10g，荔枝核10g，延胡索10g，益母草15g，7剂。
老师诊断：①痛经（气滞血瘀型）。②经行呕吐（肝胃有热型）。
治法：温经活血止痛。
方药：细辛3g，肉桂5g，血竭3g，延胡索10g，干姜5g，威灵仙10g，3剂。研末敷脐。
月月舒冲剂，每次1包，每日2次，口服。
二诊：2016年8月27日。用药一天痛经止，经量减少未净。持续呕吐已经5天，无食欲，呕吐食物及胆汁，大便5天未解，口干，要求酸冷饮料，家人拒绝，痛苦焦虑，几欲轻生。父母看护，疲惫不堪，想到女儿马上要到昆明读大学，面对此般状况，不知如何是好，终日以泪洗面。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清热通腑，降逆止呕。
方药：大黄甘草汤加味。大黄6g，甘草1.5g，半夏20g，代赭石15g，3剂。水浓煎，分多次少量口服。
三诊：2016年8月30日。8月28日胃脘转舒，夜寐佳，昨日开始进食。早餐吃粥3匙，结果呕吐；中午吃粥几匙，锅贴6个，下午5时吃猪肝面一碗，均无呕吐。今晨醒后胃脘不适，嗳气难，吃红豆汤，呕吐一次。舌淡红，苔薄白，脉细。
方药：守上方，加沉香（调冲）5g，3剂。
四磨汤口服液1合，每次2支，每日2次口服。
四诊：2016年9月2日。8月30日晚开始进食，呕吐停止；8月31日起饮食正常，大便软。舌脉如上。
治法：健脾和胃。
方药：参苓白术散加减。党参15g，茯苓10g，炙甘草6g，炒山药15g，扁豆15g，炒白术10g，砂仁（冲）5g，薏苡仁20g，桔梗3g，陈皮9g，石斛10g，佛手10g，甘松9g，7剂。
五诊：2016年9月14日。嗳气，纳差。舌脉如上。
方药：旋覆代赭汤加沉香（冲）3g，3剂。
【释疑解惑】
1.学生问难：患者痛经1年，经行呕吐3个月，呕吐症状是否因痛经加剧诱发？若两者存在因果关系，老师首诊用药缓解痛经症状后，为何呕吐症状并未消失，还需进一步治疗？
老师解答：是的，这是一个很好的问题。我初诊时也曾经一度误以为呕吐是因为痛经加剧诱发引起，只要控制痛经，便可以制止呕吐的发生。由于当时呕吐未止，难以接受服药，所以改用外治法治疗痛经。二诊时发现，痛经只是引起呕吐的一个诱发因素，一个起动因子，即使痛经消失，呕吐也仍然不能控制，呈惯性般持续下去。由此证明，痛经的控制并非消除继续呕吐的关键，但痛经的消除，可以缓解患者的痛苦与焦虑，对于减轻以后的呕吐有...
2.学生问难：患者6月份住院时经中西医联合治疗，症状为何未能好转？为什么出院后坐上归家的车，呕吐便停止了？
老师解答：患者是以呕吐待查入院的，使用的灭吐灵针、西甲硅油、耐信针等，都是对症治疗的药物，由于药物治疗的疗效不佳，患者情绪异常焦虑，后来诊断修正为神经性呕吐，而加用黛力新片。神经性呕吐是一组自发或故意诱发反复呕吐的精神障碍，与患者的病情比较相符。住院期间，患者一直处于焦虑之中，所以治疗效果不好，呕吐不止。当她离开医院时，身处的环境有所改变，焦虑得到舒缓，情绪得到调整，呕吐也随之停止，这正符合神经性呕吐的诊断。
3.学生问难：为何住院期间服用的中药无效呢？请老师也同时评论一下我的用药。
老师解答：住院期间，医生开具的中药主方是丁香柿蒂散合小柴胡汤，功能温中降逆、疏理枢机，虽然两方均可以治疗呕吐，但适用的病机不同，即使合方之后也有寒热虚实同治的功效。但与患者食入即吐、呕吐黄绿苦水、腹胀便秘、情绪焦虑属于肝胃有热，夹冲气上逆的病机大相径庭。寒、热、虚、实是临床辨证的大方向，方向差错，药证不符，所以治疗无效。
你使用的镇逆汤出自张锡纯的《医学衷中参西录》，是治疗因胆火上冲，胃气上逆所致呕吐的方药。方中代赭石平肝镇逆，青黛、龙胆清泻肝火，白芍缓急柔肝，吴茱萸汤去大枣以温中健脾止呕。方中你还加了甘松开郁醒脾，荔枝核、延胡索、益母草调经止痛。纵观全方，也是一张寒热并用、补清兼施、理气活血的方药。但方中的吴茱萸还是犯了不该温中之讳，党参也犯了不该补脾之忌。况且患者痛经未愈期间难以接受服药，入胃便吐，药效难奏。最最重要的一点是，全方遗忘了便秘导致呕吐的症结所在。《灵枢·平人绝谷》中说：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居……故平人日再后。”此话意思是水谷进入胃时，胃处于相对满的状态，而肠则处于相对空虚的状态，只有如此，胃中的内容物便可以进入到肠中去；当肠道充满水谷消化之物时，胃又处于相对空虚的状态，便又可以进食了。因此，气可以上下流通，五脏安定，血脉和畅通利，精神就旺盛……所以普通的人每天要大便2次。胃肠有节律的收缩、蠕动，促使消化道内食物和废物的运送下移，排出体外。一旦这种节律性的变化或消失，停止排便，肠满而不能虚，也导致胃满而不虚，胃肠均满，逆而上行，最终出现呕吐不止。因此，通便是此案治疗的重点。
4.学生问难：老师二诊为何要使用大黄甘草汤治疗？
老师解答：呕吐的表现是多种多样的，譬如多食嗳腐、吐后即舒的，是食积呕吐；口渴，饮水即吐的，是水逆；受寒脘冷呕吐的，是胃寒呕吐；食入呕吐苦水的，是肝热呕吐；食入即吐，大便闭结的，是阳明胃热腑结呕吐。这种呕吐具有迫不及待的表现，因为热性急迫之故。
由于患者在就诊之前有食入即吐的病史，此次就诊是在发病的第二天，症状尚未发展到食入即吐的地步，但联系患者已经呕吐食物及胆汁，大便5天未解，口干，喜食酸冷，即可推断属于胃热腑结。大黄甘草汤是《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》的方药。原文称：“食已即吐者，大黄甘草汤主之。”国医大师何任先生批注说：“此因实热阻于肠胃，腑气不通，故当下之。”我使用大黄甘草汤，是因病机相同，属于绸缪于未然之举。方中加代赭石重镇降逆，半夏和胃止呕。水浓煎分次频服，是针对食入即吐而设，与《伤寒论》中的“少少温服之”“少少与饮之”是同一个道理。
5.学生问难：老师为何要详细询问并记录患者的饮食和大便情况？
老师解答：不管是何种呕吐，都会伤及胃气。长期的呕吐是十分危险的，会导致营养和电解质的流失，甚至危及人的生命。《灵枢·平人绝谷》接着又说：“故平人日再后，后二升半，一日中五升，七日五七三斗五升，而留水谷尽矣；故平人不食饮七日而死者，水谷精气津液皆尽故也。”就是说，正常人的排便（其实包括消耗）是一个定数，一旦绝食7天，体内的水谷精微消耗殆尽，就会丧命。
通过观察一个胃气已伤患者的饮食，便可以获得胃气恢复的情况；通过了解排便，便可以获得腑气是否通畅。因此，对于这个患者，我特别重视她治疗之后的进食与大便。记载了8月28日胃脘转舒，夜寐佳；8月29日开始进食，早餐吃粥3匙，结果呕吐，中午吃粥几匙，锅贴6个，下午5时吃猪肝面一碗，均无呕吐。8月30日，醒后胃脘不适，嗳气难，吃红豆汤，呕吐一次。晚开始进食，呕吐停止。8月31日起，饮食正常，大便软。患者呕吐减少，开始进食，是胃气逐步恢复的表现。由于大便未解，腑气未通，所以还是出现偶尔进食之后呕吐的现象，直至患者开始排便的当天才恢复正常饮食，不再呕吐。从中可以印证排便、腑气通畅，对于该案呕吐的控制与胃气的恢复是何等的重要。这就是我把通腑清热放在治疗首位的原因。我曾戏称这种治疗呕吐的方法，叫作“通抽水马桶”法。抽水马桶通畅，倒下的水便不再满溢。
（高楚楚）
