图3:可见A波的激动顺序是由近及远
3、偏心性室房逆行传导（图4）：心室程序刺激时，室房逆行传导的顺序异常，远离希氏束的电极最早记录到逆传的心房电活动。说明室房逆行传导经房室旁道。
图4 可见心室刺激时A波的激动顺序是由远及近
4、递减传导：递减传导是经房室结传导的重要特征（图5），心内电生理检查常用这种现象来排除房室旁路，因房室旁路传导为“全或无”。但“慢旁路”也可具有递减传导的特性，需要从其他方面鉴别。递减传导可用S1S2程序刺激，逐渐缩短S1S2配对间期，观察S2引起房室或室房传导的反应。
图5 S2刺激时VA间期比S1刺激时的VA间期延长，提示递减传导
04
心脏程序电刺激方案
1. 分级递增刺激：较被检查者基础心率快10～20次/分的频率起搏，每次起搏30～60s。间隔1～2分钟，频率递增10～20次/分进入下一次循环，直至心脏某部位达有效不应期或出现最长的窦房结恢复时间。
2. 连续递增刺激：用较低的频率起搏，而后逐渐增加起搏频率，保持1:1 起搏夺获，直至心脏某部位达有效不应期。此种刺激方式可减轻超速抑制的影响，常用于不应期测定。
3. 短阵快速刺激：用比被检查者的心率快30次/分的频率快速起搏10～20次，用于终止快速心律失常。
4. 成串刺激：由几组短促、快速的刺激脉冲组成。
5. 程序期前刺激：指在自身心律或基础起搏心律中孤立单个或多个早搏(期前)刺激。常用的程序期前刺激方案如下：S1S2刺激：在S1S1刺激8次后，发放一个期前刺激S2，每一周期递减S1S2的配对间期，递减的幅度可更加具体情况设定。通常S1S2的配对间期可以10ms递减。
例如：S1S1（500ms），S1S2的配对间期300ms；S1S2（500 ms/300 ms）刺激以S1S2配对间期10ms递减，第一个周期为S1S2（500 ms/300 ms），第二个周期即为S1S2（500 ms/290 ms），第三个周期即为S1S2（500 ms/280 ms），以此继续S1S2刺激。一般，至到心脏某部分不应期，S2不能起搏心脏时，或诱发出需要的心电现象，可结束。S1S2S3刺激：在S1S1起搏8次后，发放2个期前刺激，分别为S2和S3，固定S1S2的配对间期，每一周期，减低S2S3的配对间期。
05
晕厥的患者一般需要进行哪些电生理检查内容
1、测定窦房结恢复时间（SNRT）和矫正的窦房结恢复时间（CSNRT）
2、测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希-蒲系统的传导功能，必要时进行药物试验。
3、在右心室不同部位（如心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常。
4、心房程序刺激诱发室上性心动过速。
06
室上速的心内电生理检查
在做心内电生理检查前，应该充分了解临床资料，比如年轻的AVRT可能性大一点，老年的房速、AVNRT可能性大一点。同时对比窦律与心动过速发作时的心电图，对鉴别室上速也是非常有帮助，但最终明确诊断需要进行心内电生理检查。
另外，几种室上速的发作机制也要充分理解：
（1）AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传，慢径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌。
（2）AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
（3）AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌。
为了避免漏诊或误诊，我们应该要遵循一定的标准套路，尽量多的放置电生理导管，有的放矢的做刺激。室上速的电生理检查主要包括在窦律时的刺激（用于诱发心动过速和鉴别诊断）和心动过速时的刺激（用于终止心动过速和鉴别诊断）。
1、上台为窦性心律时
（1）常规进行心室刺激，先予S1S1 400ms刺激，VA非1：1逆传，则旁道存在的可能性较小（图6）。如果S1S1 400ms呈现1:1传导，此时需要观察CS近端至远端A波激动顺序，如果是偏心性室房逆传，则说明存在旁道可能；如果是向心性室房逆行传导，则行S1S1 300ms刺激，如果仍呈1：1传导，随后进行心室程序刺激，观察S2是否室房递减传导，全或无还是存在跳跃现象并进行诱发。全程注意A波的激动顺序是否发生改变。
图6: 心室刺激时室房逆传三度
（2）如果心室刺激呈向心性室房逆传，且表现为全或无现象，此时可行HIS旁起搏进一步鉴别。将起搏电极放置HIS旁（小A-小H-大V），通过不同电压起搏观察起搏出现宽窄QRS波时，两者的S-A间期（刺激型号到A波的距离）有无明显变化，SA间期不变（小于30ms）考虑AVRT（图7），SA间期延长考虑AVNRT和AT。
