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Yang, H., Ho, C., Zhao, P.T., Su, D., Seftel, A.D. (2016). Geriatric Sexuality. In: Guzzo, T., Drach, G., Wein, A. (eds) Primer of Geriatric Urology. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-4928-1_12
预计到 2020 年，美国 65 岁的老年人口将显着增加至近 5500 万。多项研究表明，大部分男性和女性在 70 多岁和 80 多岁时性活跃，尽管其中超过 50%至少有 1 种烦人的症状。尽管存在这些问题，但在医疗保健环境中很少涉及性问题：根据一项大型医疗保健调查，自 50 岁以来，只有 38% 的老年男性和 22% 的女性与医生讨论过性问题。对老年人性功能障碍进行充分诊断和治疗是关于老年人性行为的永恒神话（即，*功能障碍是衰老的正常部分）。在这一章当中，我们希望为泌尿科医生和初级保健医生提供必要的信息，以弥补这一差距。我们提供流行病学概述，让临床医生了解问题的严重程度及其对老年人健康的影响。我们还提供有价值的临床珍珠，以帮助医生更舒适地解决办公室中的性功能障碍。最后，我们总结了目前可用的多种治疗方案背后的文献。我们希望临床医生能够整合这些知识，为患者的需求提供最佳的个性化护理。我们还提供有价值的临床珍珠，以帮助医生更舒适地解决办公室中的性功能障碍。最后，我们总结了目前可用的多种治疗方案背后的文献。我们希望临床医生能够整合这些知识，为患者的需求提供最佳的个性化护理。我们还提供有价值的临床珍珠，以帮助医生更舒适地解决办公室中的性功能障碍。最后，我们总结了目前可用的多种治疗方案背后的文献。我们希望临床医生能够整合这些知识，为患者的需求提供最佳的个性化护理。
介绍
五十岁标志着我们生命中最美好的岁月的开始，包括我们生命中最美好的性爱。
——克里斯蒂安·诺斯鲁普博士
2009 年，美国的老年人口（主要是 65 岁或以上的人）数量为 3960 万，预计到 2020 年将显着增加至近 5500 万 [ 59 ]。美国老年人关于性行为的知识有限，因为它涵盖的方面包括功能、行为活动、合作态度和一般健康状况 [ 114 ]。随着男性和女性年龄的增长，他们很容易受到影响性健康的生理变化、医学合并症和社会压力的影响。尽管如此，大量研究表明，相当多的老年人甚至在其八九岁时仍会进行性交和性行为。一项主要基于人群的调查性活动老年人 [ 116] 发现，美国 74 岁以下人群的性活动频率与 1992 年全国健康和社会生活调查 [ 102 ] 中报告的 18-59 岁成年人的频率相似，这是一项关于性行为的概率样本研究具有人口统计学代表性的美国成年人群体。根据 Lindau 等人的研究，尽管令人烦恼的性问题的比例（≈50%）明显更高（≈50%），但在过去一年中，大约 26% 的 75-85 岁患者有性行为[ 116 ]。大量研究进一步证实了美国和全世界老年人口中性活动的高流行率 。
一个令人不安的事实是，老年患者的性功能障碍在医疗保健环境中很少被提及。基于人群的调查一直显示，与医疗保健提供者就性功能障碍进行讨论的患者与希望进行此类讨论的患者之间存在差距。林道等人。表明尽管老年人的性功能障碍发生率很高，但只有 38% 的男性和 22% 的女性从 50 岁起就与医生讨论过性行为。在一项基于人群的调查中 [ 104]，11.5% 的男性和 15% 的女性在过去 3 年中与他们的医生讨论过性困难；59.2% 的男性和 54% 的女性认为医生应该定期询问这些问题。造成对老年人性病进行充分诊断和治疗的障碍的一个主要因素是关于老年人性行为的永恒神话。常见的误解包括以下事实：*功能障碍 (ED) 是衰老的正常部分，老年人没有性欲或能力，老年人太虚弱而无法尝试性交，或者这个年龄段的性行为是不正当的 [ 156 ]。此外，媒体延续了一些“肮脏的老人”的刻板印象，并在涉及到他们的性行为时以负面的眼光描绘老年人[156 ]。这些社会污名在现实中毫无根据，不仅损害了该国大部分老年人口，也损害了治疗老年患者的医疗专业人员。
与上述刻板印象相反，性行为是老年人身体健康和情绪健康的标志。许多医疗状况可通过直接的医学病理、疼痛和虚弱或焦虑导致性功能和满意度下降 [ 117 ]。林道等人。[ 116] 表明，男性自评健康状况下降与过去 12 个月内发生性行为的可能性相关（优势比 [OR] = 0.53 好 vs. 非常好/极好，OR = 0.21 差/一般 vs. 非常好/优秀）和女性（OR = 0.70 好 vs. 非常好/优秀，OR = 0.36 表示差/一般 vs. 非常好/优秀）。自己或伴侣的身体健康问题被认为是最常见的禁欲原因（40-65%）。更高的性满足感也会带来更好的功能状态和生活质量。劳曼等人。[ 102 ] 在一项基于人群的调查中发现，性问题与低身体满意度、低情绪满意度和低总体幸福感显着相关。马蒂亚斯等人。[ 124] 表明，较高的性满意度和活动与许多活动和社会心理健康指标的得分较高有关。由于这些原因，性是我国老年人口福祉的一个重要方面，不应气馁。为了建立一个健康的社会并整合我们日益老龄化的人口，公众和医疗保健界应该对老龄化公民的性行为持开放态度和宽容态度。
在本章中，我们希望说明老年人群中性行为的复杂性和多因素性质，并证明需要进行公开的、个性化的讨论，以解决每个患者的具体问题。我们还强调了目前关于老年患者中这些问题的病理生理学、临床表现和治疗证据的知识。
男性和女性的性行为
随着人们年龄的增长，他们会出现各种各样的涉及性行为的问题，其中一些是针对性别的，其中一些是普遍的。
对老年人口性行为的发生率和流行程度的描述是相对较新的。积累这些数据的障碍包括主题的敏感性、进行可能令人尴尬的访谈的困难、调查的低响应率以及自我报告的偏见。除了上述 Laumann 等人讨论的研究。[ 102 ] 和林道等人。[ 116 ]，性态度和行为的全球研究进一步描述了老年人的性功能障碍[ 103]。这项精心设计的大型跨国研究使用标准化问卷收集了 27,500 名年龄在 40-80 岁之间的男性和女性的数据。作者发现，在过去一年中，超过 80% 的男性和 65% 的女性发生过性行为。男性最常见的性功能障碍是早泄（14%）和*功能障碍（10%）。对于女性来说，缺乏性欲 (21%)、无法研究生物体 (16%) 和润滑不足 (16%) 是最常见的性问题。总体而言，28% 的男性和 39% 的女性受到至少一种性功能障碍的影响。这项研究发现，性欲和性活动实际上在老年人群中普遍存在；性功能障碍的患病率相当高，并且随着年龄的增长而增加。
随着年龄的增长，男女之间在情感和生命周期方面存在显着差异。与女性同行相比，老年男性通常更容易卷入一段关系；一项研究表明，75-85 岁的男性中有 78% 处于配偶或性关系中，而同一年龄组的女性中这一比例为 40% [ 116 ]。这种巨大的差距可以归因于包括年龄结构在内的几个因素。与男性相比，女性也更有可能将性视为生活和人际关系中不重要的一部分。一项针对 40-80 岁人群的跨国调查显示，女性优先考虑性行为的认知和情感方面以及普遍幸福感，作为主观性幸福的更重要组成部分 [ 103]。女性还报告了更高比例的缺乏性快感。尽管令人烦恼的性问题对男性和女性的影响相同，但女性与男性讨论这些问题的可能性低于男性 [ 146 ]。问题包括患者不愿发起讨论、与医生的一般沟通不畅、患者和医生之间的性别和年龄差异，以及对女性性行为的负面社会态度，尤其是在老年时 [ 66 , 115 ]。
性周期随年龄的变化
随着年龄的增长，性反应周期的四个阶段会发生变化——兴奋、高原、性高潮和决心 [ 62 , 85 ]。兴奋取决于大量的视觉、嗅觉、听觉和记忆刺激。高原被定义为唤醒的维持和强化。性高潮涉及高潮时典型的有节奏的肌肉收缩。分辨率是性高潮后的放松状态。
随着男性和女性年龄的增长，这些阶段发生了巨大的变化，它们会影响各个层面的性行为 [ 40]。对于女性来说，随着年龄的增长，兴奋期和平台期会延长。这与获得足够阴道润滑的时间增加有关，因为润滑剂的产生明显减少。由于阴道黏膜萎缩、弹性降低和肌肉张力降低，性高潮收缩的数量和强度都会降低。解决阶段的长度也急剧减少。在解剖学上，阴道组织明显萎缩，阴道管长度和宽度减小，外阴组织减少，阴蒂尺寸减小。雌激素和睾酮水平急剧下降，并在绝经后女性性功能的变化中起主导作用 [ 33 , 40]。在一些绝经后的女性中，生殖能力的丧失要么降低了对性交的兴趣，要么增加了从事性活动的渴望，因为对*的恐惧消失了 [ 40 ]。
在老年男性中，所有四个阶段的性反应都随着男性年龄的增长而下降 [ 84 ]。阴茎刺激需要更多时间才能获得并保持足够的*以进行性行为。平台期延长，从性高潮到射精的过渡较短。性高潮随着更短的间隔和更小的收缩而变得更弱。与年轻男性相比，精液量也显着减少 [ 141 ]。阴茎消肿在消退阶段更频繁、更迅速地发生，并且*之间的不应期延长 [ 123]。当然，所有这些变化都伴随着睾酮水平的下降而发生，而睾酮水平是男性性欲和性功能的主要驱动力。
老年男性和女性性功能障碍的评估
性病史和体格检查
办公室评估包括一系列关于性功能障碍投诉性质的直接问题，如表12.1所述（改编自 [ 170 ]）。面试应该在一个安静的房间里，以一种不带偏见的方式进行。这些男人和女人很尴尬，经常需要保证这个话题是可以讨论的。问题应该以礼貌的方式提出，避免任何可能被误解的手势或姿势。虽然患者在就诊时将他/她的伴侣带到办公室进行进一步的病史、询问和讨论是值得的，但应该认识到这种情况非常罕见。对于性功能障碍的女性患者，应采用类似的访谈范式 [ 35 ]。
表12.2 [ 170 ]提供了针对男性性功能障碍患者的建议实验室工作。这里使用临床医生的判断。例如，如果患者是已知的糖尿病患者，则可能不需要血清葡萄糖。因此，这些测试是根据临床情况获得的。
对男性和女性性功能的客观评估一直具有挑战性。大多数监管机构允许将自我报告的、经过验证的仪器用作性活动终点的替代标记。已经出版了许多满足或满足这些需求的文书。重要的是要记住，据我们所知，这些工具并非专门针对老年男性或女性人口，而是用于一般用途。从这些仪器中推断出老年男性和女性的数据。
男性性功能评估
最常用于衡量一般男性性功能严重程度，特别是男性*功能严重程度的工具是国际*功能指数（IIEF，表12.3）。该仪器是作为西地那非临床试验的辅助性功能测量方法开发的 [ 159 ]，并已被普遍接受为评估男性*功能的主要工具。随后开发了一个 5 个问题的缩写形式 (SHIM-5)，它也被广泛使用 [ 160 ]（表12.4）。IIEF 及其更短的版本 SHIM-5 已用于所有临床 5 型磷酸二酯酶抑制剂试验以及许多非制药公司赞助的试验。IIEF 包含 15 个问题，要求患者回忆过去 4 周的性活动。这 15 个问题以李克特式量表回答，该量表允许对仪器进行数字评分。问题 1-5 和 15 被称为 IIEF 的*功能域。IIEF 总分 26-30 分表示*功能正常，10 分或以下表示严重 ED。
表 12.3 国际*功能指数（IIEF）问卷
表 12.4 国际*功能指数（IIEF-5）问卷
男性射精功能可以通过多种仪器进行评估。最近一个值得注意的工具是男性性健康问卷，它已被缩短为 4 个问题的工具 [ 161 ]（表12.5）。
男性睾酮缺乏症可以通过多种工具进行评估。老年男性雄激素缺乏症 (ADAM) 问卷被广泛使用，但遗憾的是没有得到验证 [ 135 ]。此外，ADAM 问卷（表12.6）似乎对性腺功能减退症的诊断敏感但并不特异。对问题 1 或 7 或任何 3 个其他问题的回答为“是”，表明患者可能正在经历雄激素缺乏症（低睾酮水平）。也经常使用老年男性症状 (AMS) 问卷 [ 32 ]。最近，NERI 性腺机能减退筛查已发布，但尚未进入常规临床实践 [ 162 ]。
流行病学研究中心 - 抑郁量表是一种公共领域、用户友好的工具，用于评估抑郁症状 [ 200 ]。它易于解释，鼓励使用。
女性性功能评估
有几种设计良好、经过验证的工具可以评估女性性功能 [ 129 ]。一种似乎越来越受欢迎的工具是女性性功能指数（FSFI）。FSFI 是一个简短的多维量表，用于评估女性的性功能。该量表已接受心理测量评估，包括对信度、收敛效度和区分效度的研究。作者发现 26.55 的 FSFI 总分是区分有无性功能障碍女性的最佳分数 [ 202 ]。FSFI 最近已被验证可用于癌症幸存者 [ 13 ]。
虽然这一经过验证的女性性功能指数量表总分 26.55 的分界点使人们能够将女性分为有和没有性功能障碍的组，但没有特定于性欲 (SD) 领域的分界点来评估*减弱的存在在有或没有性欲问题的女性中。格斯特伯格等人。在 FSFI 的 SD 域上开发了诊断 HSDD 的最佳截止点：SD 评分为 5 或更低被认为具有 HSDD，而 SD 评分为 6 或更高则没有。在开发样本中，预测 HSDD（有或没有其他条件）的敏感性和特异性分别为 75% 和 84%，验证样本中相应的敏感性和特异性分别为 92% 和 89% [ 61 ]。
用于评估女性性功能障碍的另一个工具是女性性困扰量表 (FSDS) 和女性性困扰量表修订版 (FSDS-R) [ 36 , 37 ]。FSDS 是一项包含 12 个问题的调查，涉及性困扰的不同方面。FSDS-R 是 FSDS 的附加问题，即患者对性欲低下的困扰程度 [ 37 ]。在原始验证研究中确定 HSDD 与无性功能障碍时，FSDS 的敏感性为 86%，特异性为 93%，PPV 为 0.9，在 ≥15 点的最佳截止点 [ 36]。在 FSDS-R 的验证研究中，最佳截止值≥11。在第 0 天调查结果中，HSDD 患者与无 FSD 患者的临界值产生 92.7% 的敏感性、96% 的特异性和 PPV 0.93 [ 37 ]。两个量表的重测信度和内部一致性也得到了测试和证明。HSDD 与其他 FSD 的调查得分相似，调查无法准确区分它们。
重要的是要认识到，许多临床医生发现这些问卷在办公室访问期间使用起来有些麻烦。临床医生没有使用完整的仪器，而是采用了他们的做法，以便他们使用特定仪器的修改版本。这似乎很适合他们。
已经开发了许多其他出色的工具来评估男性和女性的性功能。这些优秀工具的作者值得认可，由于我们无法将它们包括在本节中，我们深表歉意。最后，有许多工具可以评估老年男性和女性的情绪、抑郁、认知、力量、生活质量等领域。对这些文书的讨论超出了本章的范围。
男性和女性性功能障碍患者的心血管评估：共识指南为临床医生提供了哪些心血管危险因素患者可以安全地重新参与性活动的算法。普林斯顿 II 和 III 共识指南文件讨论了针对具有各种 CV 风险因素的男性的方法以及他们重新参与性活动的能力 [ 98 , 143 ]（图12.1）。低风险患者是那些心血管危险因素少于 3 个、控制了高血压等的患者。我们建议读者回顾 [ 98 , 143] 以更好地理解风险评估算法。重要的是，普林斯顿三世会议的数据已经浮出水面，审查了 CV 风险和女性性健康 [ 131 ]。其他最近的指南已提供帮助临床医生为有各种 CV 问题并希望重新参与性活动的患者提供咨询 [ 111 ]。
图 12.1
具有心血管危险因素且希望重新进行性活动的男性的风险评估算法（经 Kostis 等人许可转载 [ 98 ]）
女性性功能障碍
女性的性功能障碍有些难以研究，因为症状和诊断是主观的，并且因研究而异。我们目前所知道的大部分内容来自自愿调查的集合，很难评估这些答案中的偏见或调查答案的任何变化的临床意义。这些调查中的回复率在 9% [ 104 ] 到 82% [ 189 ] 之间变化很大，并且可能存在选择偏差。更复杂的是，已知有大量心理、社会、医学和外科问题会导致性功能障碍 [ 90]。在本研究中，我们不会试图涵盖所有这些原因；我们将介绍与老年女性最相关的病因和治疗方法。其中最相关的是更年期，这会导致外阴、阴道和下尿路的一系列荷尔蒙变化和身体变化。其他相关因素包括伴侣的可用性和整体健康状况的下降。
老年妇女性功能障碍的患病率
根据主要调查 ，在性活跃的老年女性中，遇到任何性问题的百分比为 39-58%。最常见的性功能障碍是（1）*低下，（2）润滑问题，以及（3）无法达到高潮。
性态度和行为全球研究多国研究 [ 103 ] 使用标准化问卷收集了 27,500 名 40 至 80 岁的男性和女性的数据。对于女性来说，最常见的性问题是缺乏性欲（21%）、润滑不足（16%）和无法接触到机体（16%）。诊断女性性功能障碍的定量或定性标准有限。一项对 3005 名 57-85 岁美国成年人的概率样本调查发现，大约 50% 的女性报告了至少 1 个令人烦恼的性问题 [ 116]。*低 (43%)、润滑困难 (39%) 和无法达到高潮 (34%) 是最常见的问题。通过电话采访对 40-80 岁的美国成年人进行的一项研究发现，最常见的性问题是缺乏兴趣 (33.2%)、润滑困难 (21.5%) 和无法达到性高潮 (20.7%) [ 102 ]。
值得注意的是，老年女性的性功能障碍发生率并不明显高于年轻女性的性功能障碍。劳曼等人。[ 101] 分析了来自全国健康和社会生活调查的数据，该调查是一项对具有人口统计代表性的美国成年人群体中的性行为进行的概率样本研究。调查时对 1749 名女性和 1410 名 18-59 岁男性的全国概率样本表明，43% 的受访女性患有性功能障碍；22% 的人性欲低下；14% 有性唤起问题，7% 有性痛。将该研究与对老年人群的研究进行比较表明，虽然更多的老年人患有性功能障碍，但其中许多功能障碍存在于患者生命的早期阶段。这条规则的主要例外是润滑问题，这在这项针对年轻女性的研究中并不普遍。
重要的是要注意，虽然某些类型的性功能障碍的性行为率会随着年龄的增长而增加，但它们不一定是有问题的。如果患者不因问题而苦恼，性欲低下不会变成性欲低下障碍。一项横断面调查，描述了与更年期相关的性欲低下和 HSDD [ 199]，发现即使分别在 39.7% 和 52.7% 的手术绝经和自然绝经的女性中发现性欲低下，但只有 12.5% 和 6.6% 的患者符合 HSDD 的标准。Rancho Bernardo 研究是对 1303 名大多数年龄超过 40 岁（平均：67 岁）的上层女性进行的关于一般健康、近期性活动、性满意度和女性性功能指数问卷 (FSFI) 的调查。大约一半 (49.8 %) 在过去一个月内报告了有或没有伴侣的性行为，其中大多数人至少在大部分时间报告了性唤起 (64.5 %)、润滑 (69 %) 和性高潮 (67.1 %)。大约三分之一的人报告性欲低、非常低或没有性欲。尽管唤醒、润滑和性高潮的频率随着年龄的增长而下降，最年轻（≤55 岁）和最年长（≥80 岁）组报告了更高的性高潮满意度。性交时的情感亲密与更频繁的唤醒、润滑和性高潮有关；雌激素治疗没有。总体而言，三分之二的性活跃女性对自己的性生活感到中度或非常满意，几乎一半的性不活跃女性也是如此。189 ]。
女性荷尔蒙问题：更年期
更年期被定义为月经永久停止，通常发生在 45 至 55 岁之间，以雌激素缺乏为主要诊断标准 [ 92 , 204 ]。症状包括潮热、性功能障碍、情绪障碍和泌尿生殖系统症状，并增加心血管、肌肉骨骼和心因性后遗症的风险。诊断通常在促卵泡激素 (FSH) 水平大于 40 的女性中进行，尽管 FSH 不是评估绝经状态的最准确方法，因为 FSH 水平可能在从绝经前和围绝经过渡到绝经期间有很大差异 [ 204]。在 40 岁之前发生的更年期，被认为是病理性的，应该开始检查。这被认为是卵巢早衰，通常继发于自身免疫性卵巢炎 [ 204 ]。双侧卵巢切除术也可诱发更年期。
虽然更年期带来的变化在很大程度上被认为是不利的，但一些女性会感到放松并从对*的恐惧中解脱出来。其他人则经历了他们认为的性欲和女性气质的心理下降。与更年期相关的阴道变化会导致性交困难并恶化性体验。较低的雌激素水平也使更年期妇女易患萎缩性阴道炎和更频繁的阴道感染，这些感染与瘙痒、灼热和分泌物有关 [ 92 , 204 ]。
最近的几项研究试图估计更年期状态对美国女性性欲低下和性欲减退症 (HSDD) 的影响。韦斯特等人。[ 199] 对 2207 名年龄在 30-70 岁且关系稳定（≥3 个月）的美国女性进行了横断面电话采访。分析集中在 755 名绝经前妇女和 552 名自然绝经妇女和 637 名手术绝经妇女。性欲低下的发生率从绝经前妇女的 26.7% 到自然绝经妇女的 52.4% 不等。HSDD的总体比率为8.3%。HSDD 的患病率在手术绝经妇女中最高（12.5%），在自然绝经妇女中最低（6.6%）。与绝经前妇女相比，手术绝经妇女的 HSDD 调整患病率为 2.3（95% 置信区间，1.2-4.5），自然绝经妇女的调整后患病率为 1.2（0.5-2.8）；手术和自然绝经妇女的性欲低下的患病率分别为 1.3 (0.9-1.9) 和 1.5 (1.0-2.2)。莱布卢姆等人。[107 ]分析了美国妇女的国际妇女健康和性研究问卷调查，并观察了绝经前、手术绝经和自然绝经患者的 HSDD。莱布卢姆等人。显示 HSDD 在 20-49 岁的绝经后手术女性中最高（26%），而在同龄的绝经前女性中这一比例为 14%。他们还显示 50-70 岁的手术绝经和自然绝经妇女的 HSDD 没有差异。
也有研究表明手术绝经对 HSDD 没有影响。阿齐兹等人。[ 8 ] 和 Teplin 等人。[ 183 ] 观察了选择 TAH-BSO 与仅用于良性适应症的 TAH 的患者的健康状况。两组在手术后 1-2 年的性满意度和幸福感差异方面均未发现差异。格拉齐奥丁等人。[ 68] 调查了 4 个不同欧洲国家的手术绝经患者，发现这些国家之间性欲低下的情况相似，但 HSDD 发生率不同，这表明文化和 HSDD 的作用。总之，虽然低*在绝经后女性中更为普遍，但没有证据表明自然绝经与 HSDD 相关。关于手术绝经，有微弱的证据表明手术绝经的妇女导致更高的 HSDD 发生率，这可能是由于变化的更出乎意料的性质。
女性性功能障碍的治疗
目前有许多治疗与衰老和更年期相关的性功能障碍的治疗选择。
雌激素替代疗法
几十年来，雌激素替代疗法 (ERT) 在预防骨质疏松症和心血管疾病的前提下，几十年来一直是更年期妇女的主要治疗方法。来自女性健康倡议 E-Alone 试验的数据显示，ERT 可能导致健康女性的心脏事件和脑血管疾病增加，以及静脉血栓栓塞的风险增加 [ 157 ]。也有人担心 ERT 会使女性患乳腺癌和子宫癌的风险更高 [ 18 ]。因此，ERT 的使用失宠了。目前的重点是在不使用 ERT 的情况下治疗骨质疏松症、绝经后抑郁症和性功能障碍等症状的后遗症。
局部非激素疗法
有许多非处方润滑剂可用于治疗阴道干燥和与之相关的性交困难。根据北美更年期协会 [ 145 ]，这是治疗外阴阴道症状的第一线。虽然这种治疗是无害的并且可以缓解一些症状，但它不会逆转导致这些症状的潜在变化，并且通常不适用于更严重的症状 [ 95 ]。
局部激素疗法
局部雌激素疗法以片剂、环或软膏的形式出现。局部雌激素允许逆转与更年期相关的生理学，而没有全身雌激素的心血管和肿瘤副作用。研究表明，局部雌激素可以降低阴道 pH 值，增加乳酸杆菌定植，并改变细胞平衡以代表绝经前状态 [ 145 ]。此外，在一项随机对照试验的荟萃分析中，将局部雌激素与其他治疗方式进行了比较，发现与全身雌激素相比，它在治疗阴道症状方面同样有效，并且在出现 2 种或更多症状时优于非激素保湿剂 [ 150] 这些研究中子宫内膜癌的风险率极低；在进行子宫内膜活检的 6 项研究的 600 名患者中，仅发现 1 例子宫内膜癌。但需要注意的是，所有研究都持续了 1 年或更短时间，因此长期使用局部雌激素的副作用和副作用尚不清楚。
睾酮治疗
睾酮是女性性欲、唤醒以及多种其他合成代谢过程（如骨矿物质含量和肌肉构建）的主要驱动力 [ 10 ]。睾丸激素由卵巢分泌，在绝经期间下降多达 50%，可导致一系列症状，包括性功能下降 [ 100 ]。在对 35 项 RCT 的荟萃分析中，Elraiyah 等人。[ 46] 研究了添加睾酮疗法以治疗肾上腺功能正常的女性的更年期症状。他们发现添加睾酮（单独使用或与 ERT 一起使用）可以改善各种性结果的心理健康指标，最明显的是 28 天内令人满意的性事件数量（SMD = 1.2，p < 0.001）。睾酮的主要副作用是未知心血管意义的血脂变化。LDL 胆固醇略有增加（2.62 mg/dL；p < 0.03），HDL 降低（12.89 mg/dL；p < 0.01），TG 降低（-15.29 mg/dL；p < 0.001）和总胆固醇（-8.51 mg/dL；p = 0.001）。患者患痤疮（RR = 1.62；p < 0.001）和多毛症（RR = 1.45；p = 0.011）的风险也略有增加。在骨骼健康或体重方面没有显着的风险或益处。戴维斯和布劳恩斯坦 [[ 33 ] 进行了类似的荟萃分析，结果表明睾酮在各种性欲和满意度测量方面有效治疗绝经后妇女的 HSDD（SSE 增加 2.1 与安慰剂 0.7；p < 0.001）。使用睾酮的主要限制是长期证据极其有限。Elraiyah 等人的荟萃分析中包含的大多数研究。[ 46 ] 持续不到 1 年（中位随访时间为 6 个月）。此外，其中许多研究着眼于将睾酮与 ERT 结合使用，这不再是治疗性功能障碍的流行选择。最后，与大多数其他关于女性性功能障碍的文献一样，衡量结果的唯一方法是通过自愿调查受到反应偏差和选择偏差。
一项类似的荟萃分析将各种形式的 DHEA 视为女性性功能障碍的可能治疗方法 [ 45 ]。该研究纳入了 23 项 RCT 中的 1188 名患者，比较了 DHEA 和安慰剂，发现 DHEA 并没有显着改善绝经后妇女的性功能。DHEA 在血脂、葡萄糖、体重和骨密度方面没有任何不良影响，尽管这些研究中只有 2 项持续了一年多。
SERM疗法
由于女性健康倡议试验后雌激素疗法的使用急剧下降，因此需要激素疗法来治疗更年期症状和更年期相关的性功能障碍，这些疗法没有雌激素的心血管和肿瘤副作用。2013 年，Ospemifene (Osphena) 每天 60 毫克成为第一个被 FDA 批准用于治疗与绝经后外阴阴道萎缩相关的性功能障碍的选择性雌激素受体调节剂 (SERM) [ 52]。在绝经过渡期，外阴和阴道上皮细胞会发生一些变化，包括 pH 值升高、上皮层厚度降低、浅层和中间层细胞减少以及副基底层细胞增加。这些变化会导致一系列症状，包括尿路感染、酵母菌感染、阴道干燥、性交困难和瘙痒。Ospemifene 对阴道上皮产生强烈的雌激素作用，以逆转这些生理趋势并改善症状 [ 194 ]。
Ospemifene 已经完成了所有三个阶段的临床试验，并已证明可以改善潜在的生理机能以及与更年期变化相关的外阴阴道症状。在一项涉及 1772 名患者的 6 项 3 期 RCT 的荟萃分析中，Ospemifene 不仅安全，而且能够逆转生理变化和更年期症状 [ 29]。在 3 项 RCT 中涉及 1228 名患者的 12 周疗程表明，Ospemifene 能够诱导表层细胞显着增加（ 9.24 %，p < 0.00001），并降低阴道 pH 值（-0.89，p < 0.00001），副基底层细胞减少（-37.5 %，p < 0.00001）。荟萃分析还报告了与安慰剂相比，性交困难严重程度评分（-0.37，p < 0.00001）和更大的子宫内膜厚度（0.51 mm，p < 0.00001）有所改善。
长期安全性的证据目前包括 3 项在 52 周内比较 Ospemifene 与安慰剂的 RCT。最常见的副作用是潮热、阴道分泌物和肌肉痉挛，尽管它们很少严重到足以导致停药 [ 65 , 177 ]。在子宫内膜安全性方面，虽然 Ospemifene 略微增加子宫内膜厚度 [ 207 ]，但没有证据表明子宫内膜增生的风险增加。在研究子宫完整患者的 2 项 RCT 中 [ 65 , 177]，在为期 52 周的试验结束时进行活检的 500 名患者中有 1 名发生子宫内膜增生，没有患者发生子宫内膜癌。为期 52 周的 III 期 RCT 均未报告接受 Ospemifene 治疗的患者发生乳腺癌。使用 Ospemifene 与安慰剂治疗的患者心血管事件（即中风、MI、DVT）的风险相似，罕见，通常与治疗无关 [ 65 , 177 , 207]。没有一项研究报告脂质、凝血和血液学实验室结果的变化。这些研究表明，使用 Osfemipene 提供性和外阴阴道益处，并且没有证据表明对心血管系统、乳房和子宫内膜有有害影响。然而，应该注意的是，这些患者仅被随访了 1 年，奥培米芬超过 1 年的长期影响尚不清楚。
其他SERMS（即雷洛昔芬）已经过测试，发现在治疗与更年期相关的外阴阴道症状方面无效。
Flibanserin – FDA 批准的第一个治疗性欲障碍的药物
Flibanserin 是 5-羟色胺受体 1A 的突触后激动剂和 5-羟色胺受体 2A 的拮抗剂。Flibanserin 最初是作为一种抗抑郁药开发的，被发现可以增加女性的性欲，并作为 HSDD 的治疗方法得到了进一步的评估 [ 93 ]。确切的机制被认为涉及调节中枢神经系统中的多巴胺、血清素和去甲肾上腺素等神经递质 [ 176 ]。
2015 年 8 月 18 日，FDA 批准氟班色林 100 mg QHS 作为第一个治疗绝经前女性获得性、全身性性欲减退性障碍的药物 [ 51 ]。这是在广泛的争议和 2010 年和 2013 年的两次拒绝之后发生的。
Flibanserin 在绝经前妇女中的证据围绕 3 项盲法安慰剂对照 RCT：BEGONIA、DAISY 和 VIOLET 试验。BEGONIA 试验比较了绝经前妇女与氟班色林 100 mg QHS（n = 545）或安慰剂（n = 545）持续 24 周，28 天内满足性事件（SSE）和 FSFI *域评分作为主要终点[ 88 ]。VIOLET 试验将绝经前妇女与氟班色林 100 mg QHS (n = 290)、氟班色林 50 mg QHS (n = 295) 或安慰剂 (n = 292) 进行了为期 24 周的比较，并在 28 天内获得性满足体验 (SSE) 和每天使用电子日记 (eDiary) 作为主要终点测量的性欲评分 [ 38]。DAISY 试验将绝经前妇女与氟班色林 mg 25 BID (n = 396)、氟班色林 50 mg BID (n = 392)、氟班色林 100 mg QHS (n = 395) 或安慰剂 (n = 398) 进行了 24 周的 SSE 比较超过 28 天并以每日电子日记性欲评分为主要终点 [ 186]。FSFI 总分、FSFI 期望域、FSDS-R、FSDS-R 第 13 项和 PGI-I 也被用作次要终点评估。所有这些 RCT 都表明氟班色林 100 mg QHS 产生了最大的益处。对这 3 项研究的荟萃分析显示，与安慰剂相比，100 mg QHS 对以下参数的益处：SSE（SMD = 0.88，p < 0.00001），每日性欲评分（SMD = 1.91，p = 0.03），FSFI *领域得分 (SMD = 0.33, p < 0.0001)、FSFI 总分 (SMD = 1.86, p < 0.00001)、FSDS-R 总分 (SMD = -3.14, p < 0.00001) 和 PGI-G 得分 (SMD = 1.95 , p < 0.00001)。所有不良事件的 OR 为 1.54，其中大部分为轻度或中度严重程度。最常见的副作用是头晕 (9.0–12.1 %)、恶心 (7.6–11.9 %)、嗜睡 (11.0–14.4 %)、头痛 (7.6–11.4 %) 和疲劳 (5.7–9.6 %)。在所有 3 项试验中，导致停药和严重/严重不良事件的不良事件在治疗组中均较高。SUNFLOWER 试验，为期 12 个月的开放标签研究 [80 ]，表现出 9.5% 的机会有严重或严重的副作用和 10.7% 的女性有 AE 导致停药。总而言之，氟班色林在性欲、性困扰和整体性福祉的多项评估中提供了适度的益处。然而，应权衡益处与增加的不良事件风险，其中一些可能很严重并导致停药。
有一项双盲 RCT 观察氟班色林，比较氟班色林 100 mg QHS 与安慰剂在自然绝经后妇女中 24 周。氟班色林的益处不太明显，风险状况相似 [ 176 ]。例如，SSE SMD 为 0.4，而绝经前研究中为 0.9。FDA 尚未批准氟班色林用于绝经后妇女。
应该指出的是，FDA 用于女性性功能障碍药物开发过程的结果措施在女性性功能障碍领域仍然是一个重大挑战。在临床试验中评估女性性功能障碍 (FSD) 女性的性反应仍然很困难。挑战的一部分是开发有意义和有效的终点，以捕捉女性性反应的复杂性。作者希望强调每日日记的缺点和 SSE 作为 HSDD 女性临床试验主要终点的局限性，正如 FDA 在其 FSD 女性临床试验标准指南草案中所建议的那样。回顾了九项针对 HSDD 女性的安慰剂对照随机试验：七项使用透皮睾酮，两项使用氟班色林。在四次试验中，所有使用透皮睾酮 300 μg/天的人都在 SSE、*和痛苦的变化之间达成一致。在五项研究（睾酮 300 μg/天，n = 2；睾酮 150 μg/天，n = 1；氟班色林 n = 2）中，SSE 的变化与*和/或痛苦的变化无关，反之亦然。应该指出的是，在氟班色林试验中，SSE 确实与使用女性性功能指数评估的*相关，但在使用每日电子日记评估时却没有相关性。因此，文献中的发现并不统一支持 FDA 指南草案中关于在 HSDD 临床试验中使用日记测量作为主要终点的建议。患者报告的结果似乎更适合捕捉在 FSD 试验中收集的多维和更主观的信息 [96 ]。未来的研究有望回答这些重要的研究终点问题和其他重要的研究问题。
尿失禁和性功能障碍的治疗
有一群女性患有尿失禁和性功能障碍。失禁的手术或药物矫正可能会改善性问题 [ 56 , 113 ]。对于有兴趣恢复性功能的老年妇女来说，这是一个被低估的医疗需求领域。
例如，157 名主诉尿动力学压力性尿失禁的女性接受了中段尿道悬吊术 (MUS) [ 56 ]。所有患者在手术前和手术后 12 个月都回答了 FSFI 的意大利语翻译。最终分析中还包括所有基线时无性行为的女性。作者根据 FSFI 截止点 26.55 评估了女性性功能障碍的患病率。
133 名患者完成了研究方案：133 名中的 105 名接受了经闭孔手术，而 133 名中的 28 名接受了耻骨后手术。在 12 个月的随访后，133 名患者中有 115 名（86%）是干燥的，10 名症状改善，其余 8 名没有变化。133 名患者中有 79 名 (59 %) 报告在手术前有过活跃的性生活。54 人 (41 %) 报告说他们在手术前没有性活动。手术后 12 个月，54 名非性活跃女性中的 22 名 (40%) 恢复了性活动，而基线时性活跃的 79 名患者中只有 6 名 (7.5%) 患者术后 1 年没有性活跃 (P < 0.05) . 经过多次测试调整后，只有年龄、更年期、和储存症状仍然与作为自变量的 FSFI 总分术后显着相关。这些数据表明，在 MUS 手术后，女性性功能得到改善，并且相当比例的非性活跃女性报告 MUS 后有新的性活动。
男性性功能障碍
男性的性功能障碍可以发生在性反应周期的四个阶段中的任何一个阶段：兴奋、平台期、性高潮/射精和消退。对于男性来说，年轻人和老年人最常见的性功能障碍是*功能障碍和射精/性高潮功能障碍。在一项针对 57-85 岁成年人的大型调查研究中，*困难是最普遍的问题 (37%)，并且在 65-74 和 75-85 岁的患者组中增加到 44% [ 116 ]。一项大型跨国研究使用标准化问卷收集了 27,500 名 40-80 岁男性和女性的数据，发现男性最常见的功能障碍是早泄（14%）和*功能障碍（10%）；射精障碍在 40-49、50-59 和 60-69 岁的男性中更为常见，而*困难在 70-80 岁的男性中最为常见[144 ]。老年人群中其他常见的性问题包括性欲低下和表现焦虑。
*功能障碍
*功能障碍被定义为无法达到或维持足以进行性活动的*。全世界约有 1.52 亿男性和多达 3000 万美国男性受到*功能障碍的影响。预计到 2025 年，全世界将有多达 3.22 亿男性患有*功能障碍 [ 82 , 125 ]。据估计，有 1800 万 40-70 岁的美国男性患有某种程度的*功能障碍 [ 82 , 125 ]。还表明，*功能障碍的患病率随着年龄的增长而显着增加[ 54、76、101、125、144]。根据一项大型流行病学研究马萨诸塞州男性老龄化研究，*功能障碍的粗发病率为每 1000 人年 25.9 例 [ 54 ]。年发病率随着年龄的增长而增加，从 40-49 岁的美国男性每 1000 男性年 12.4 例增加到 60-69 岁男性的每 1000 男性年 46.5 例 [ 54 ]（图12.2）。在另一项研究中，*功能障碍从 40-49 岁男性的 5% 增加到 70-80 岁男性的 22%。
图 12.2
具有里程碑意义的马萨诸塞州男性老龄化研究 (MMAS) 是一项针对近 3000 名年龄在 40-70 岁的男性的社区观察性研究，明确确定 ED 是高度普遍的、与年龄相关的和进行性的。受试者 (n = 1290) 被要求回答一份描述其 ED 水平的性活动问卷。最小ED 被定义为“通常能够*或保持*”；适度，如“有时能够”；和完整的，因为“永远无法*并保持*”。自评 ED 反映在性交期间*困难的频率较高、每月性活动和*率较低以及对性生活和伴侣的满意度较低（经 Feldman 等人许可改编。[ 54 ]）
*功能障碍的原因
*功能障碍的病因数不胜数。一般来说，它们可以分为几类：心因性、神经性、内分泌性、血管性、医源性和混合性（表12.7）。
表 12.7 *功能障碍的分类
ED 可由内分泌异常引起，最常见的是 DM，但也有性腺机能减退、甲状腺功能减退和高催乳素血症 [ 130 , 167 , 169 , 170 ]。DM 会改变神经递质如一氧化氮、血管活性肠肽和促炎激素如 TNF-ɑ 和 IL10，从而导致*能力差 [ 34、119、151 ]参见图12.3说明这些相互作用 [ 71]。平滑肌和内皮功能障碍的并发症是 DM 的后遗症，可通过直接的病理生理学加剧 ED 的严重程度。在患有糖尿病性神经病变的患者中，糖尿病还可能通过削弱性功能所必需的传入和传出神经信号通路来影响*功能 [ 15 , 106 ]。
图 12.3
