前言
hCG又称人绒毛膜促性腺激素，是胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，正常人体内的水平hcg偏低，一般在0~5 IU/L。但是当受精卵着床后，hCG开始分泌，孕早期其数值会出现翻倍增长的情况，在孕8周到10周达到高峰，数值可达到60000~90000 U/L。如果孕早期女性的hCG数值不增反降，可能预示着大问题。下面来看一例HCG缓慢下降的病例，看看患者出了什么问题。
病例提供者：陈雨露主治医师
单位：周口市中心医院生殖医学中心
#病例摘要
基本情况
28岁的苗女士因结婚多年未孕而选择了“试管婴儿”技术助孕，由于年轻、卵子质量好，形成了较多的优质胚胎，最终选择移植一枚囊胚。她在胚胎移植术后第12天查血hCG为100.5 IU/L，3天后复查血hCG降至44.9 IU/L。医生告知其定期复查，很可能为生化妊娠。
没想到没过两天，苗女士来月经了，便以为不用再复查了。然而，这次月经不同以往，月经淋漓不尽持续了约20天，她感到不放心，便再次来到医院。经复查，她的血hCG降至27.5 IU/L，超声检查提示右侧附件区非均质包块，未见血流信号（图1）。医生告知她不排除宫外孕可能，1周后复查，期间若有腹痛等不适，要及时就诊。
图1. 第1次超声检查结果。
诊疗经过
5天后苗女士出现轻微下腹痛，再次复诊，查血hCG降至20.3 IU/L，复查超声提示右侧附件区非均质包块（图2），诊断宫外孕可能。医生安排苗女士急诊入院，入院后行腹腔镜探查术。术中探查见患者腹腔积血约100 ml，右侧输卵管壶腹部紫蓝色增粗约4 cm*3 cm，未见破裂，左侧输卵管未见明显增粗，遂行右侧输卵管切除术。
图2. 第2次超声检查结果。
图3. 血hCG变化趋势图。
1、异位妊娠
其实，辅助生殖助孕与自然妊娠一样，有一定的异位妊娠发生率。生殖中心通常会嘱咐患者在胚胎移植术后12~14天复诊验孕，测出血hCG阳性后隔3~4天复查翻倍情况。对于血hCG不高、翻倍不好的患者，会考虑胚胎发育不良、生化妊娠及异位妊娠可能。上述病例中自验孕后血hCG一直不高且呈下降趋势，最终诊断异位妊娠。若医生交代不到位，或患者疏忽大意，很可能出现严重后果。
异位妊娠是受精卵着床于子宫腔外，在所有妊娠中发生率为1.5%~2.0%，是妇产科的常见病。在阴道流血或腹痛急诊就诊的患者中，异位妊娠占18%。根据胚胎着床部位的不同，异位妊娠分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠最常见，若治疗不及时，可出现输卵管妊娠破裂、腹腔内出血等，甚至危及患者生命。
2、输卵管妊娠
输卵管妊娠的诊断需结合患者的病史、临床表现和超声检查结果。经阴道超声提示附件区独立于卵巢的包块，内可见卵黄囊或胚芽的孕囊，可明确诊断异位妊娠。若经阴道超声检查提示附件区独立于卵巢的包块，内见空孕囊，或独立于卵巢的不均质包块，应高度怀疑输卵管妊娠。孕早期经阴道超声检查未见宫腔内孕囊样结构时，需考虑到异位妊娠可能。另外需注意，约20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”。
3、hCG变化协助诊断异位妊娠
β-hCG由胎盘滋养层细胞分泌，具有维持妊娠黄体、促进胎儿及胎盘发育的作用，对流产和异位妊娠等不良妊娠结局也具有一定的预测价值。当血清hCG水平超过某一特定界值时，超声检查可显示正常宫内妊娠，此界值即为血清hCG超声阈值。指南建议血清hCG超声阈值3500 IU/L，可协助诊断异位妊娠。
另外，连续的血清hCG测定有助于区分正常与异常妊娠，但无法诊断异位妊娠。如果临床检查结果提示为异常妊娠，推荐在第一次血清hCG测定后间隔48小时重复测定血清hCG。正常宫内妊娠女性的血清hCG间隔48小时最低增幅，取决于其初始血清hCG值。当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较低。
初始血清hCG值低于1500 IU/L时，血清hCG水平最低增幅为49%；hCG值处于1500~3000 IU/L者，最低增幅为40%；hCG值超过3000 IU/L者，最低增幅为33%。早期妊娠中血清hCG水平间隔48小时上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异位妊娠或早期妊娠流产。99%的正常宫内妊娠者，其血清hCG上升快于最低增幅。
临床上对于血hCG阳性，但宫腔内未见孕囊者，需定期复查至确诊妊娠部位，期间无论hCG变化趋势如何，需考虑到异位妊娠的可能。血清hCG呈现下降趋势，也不能排除异位妊娠可能。在血hCG下降过程中或血hCG水平极低时，亦可能发生输卵管妊娠破裂。因此，需定期随访血清hCG至非孕水平，避免漏诊异位妊娠带来的严重后果。
参考文献
1. NICE guideline [NG126]: Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial anagement. 2023 Aug 23.
2. 中国优生科学协会.输卵管妊娠诊治的中国专家共识[J]. 中国实用妇科与产科杂志. 2019， 35(7): 780-787.
陈雨露 主治医师
周口市中心医院生殖医学中心主治医师
周口市第一届生殖医学专业委员会委员
硕士毕业于郑州大学妇产科专业生殖医学方向，擅长各种不孕不育的诊治、试管婴儿超促排卵及超声卵泡监测、宫腔镜检查等技术，并能处理各种辅助生殖技术并发症。承担市级科技攻关项目一项，发表学术论文多篇。
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