护理文书的效果评价主要是对护理措施和护理结果进行评估和总结。
1. 描述护理目标:首先,在评价之前,明确描述护理的目标和预期结果,这可以帮助确定评价的重点和依据。例如,病人的疼痛管理目标是减轻疼痛并提高舒适度。
2. 描述实施的护理措施:列举和描述在护理期间所采取的具体护理措施,并强调它们与护理目标的关联性。例如,描述给予病人镇痛药物、提供舒适的环境和进行身体活动等。
3. 评估护理效果:基于采取的护理措施,通过详细的评估描述和定量数据(如生理指标、症状变化、主观感受等),评估护理的效果。例如,描述病人的疼痛等级从 8/10 降低到 3/10,并记录病人的舒适感提高。
4. 分析结果:分析护理效果的好坏,评估护理措施是否达到了既定的目标,并针对结果进行解释。例如,分析护理措施的有效性和不足之处。
5. 总结和改进:总结护理的效果,并提出进一步改进的建议。
1)主查人说明查房目的 。
(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。
(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。
4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。