冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化病变而严重阻塞或闭塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病,归属为缺血性心脏病。在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)上,中国工程院院士、沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲院士,对冠心病心绞痛的诊断、分型和防治原则进行了讲解。
冠心病的危险因素和病理生理机制
表1 冠心病的危险因素
图1 冠心病发生的主要病理生理机制
冠心病的分型
根据发病特点和治疗原则,可以将冠心病分为稳定性冠状动脉疾病和急性冠脉综合征。
1. 稳定性冠状动脉疾病
包括:①稳定型劳力性心绞痛;②既往已明确的冠脉病变经治疗后症状消失、需要定期随访的稳定患者(低危的不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛);③有创或无创检查提示有无症状的缺血性心脏病患者(如以呼吸困难等心衰症状起病的缺血性心肌病患者)。
稳定型心绞痛是指,在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征,以胸骨后或左胸部压榨性疼痛或憋闷感觉为主要表现,常向左肩背、右上肢尺侧放射,有时放射至颈、肩或下颌部;多持续3~5 min,休息或含服硝酸酯类药物后缓解或消失。
2. 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不稳定斑块破裂或糜烂导致冠脉内血栓形成,被认为是大多数ACS发病的主要病理基础。
不稳定型心绞痛的临床表现:
➤静息型心绞痛:休息时发作,持续时间通常>20 min。
➤初发型心绞痛:通常在首发症状1~2个月内,很轻的体力活动即可诱发。
➤恶化型心绞痛:在相对稳定的劳力性心绞痛基础上,心绞痛逐渐增强(疼痛更剧烈、时间更长或更频繁)。
➤继发性不稳定型心绞痛:有明显的诱发因素:①心肌氧耗增加,如感染、甲状腺功能亢进或心律失常;②冠状动脉血流减少,如低血压;③血液携氧能力下降,如贫血和低氧血症。
➤变异型心绞痛:特征为静息心绞痛,表现为一过性心电图ST段动态改变(抬高),机制为冠脉痉挛。
心绞痛的主要辅助检查
1. 心电图
➤静息心电图:约半数患者的静息心电图正常。
➤发作时心电图:绝大多数出现阳性改变,如ST段水平或下斜型压低(胸前导联>0.1 mV、肢体导联>0.05 mV);或T波倒置>2 mV;或ST段上斜型压低(胸前导联>0.2 mV、肢体导联>0.1 mV)。
图2 ST段改变
➤动态心电图:连续长时间(24~48 h)记录患者在自然生活状态下的心电信号,可以比较心绞痛症状与心电活动的关系,客观评价治疗效果和预后。
➤心电图负荷试验:通过增加心肌耗氧,提示冠状动脉血运限制,可呈阳性。
2. 超声心动图
出现局限性室壁运动异常,提示冠心病。缺血性心肌病患者可表现为全心增大和心功能不全(LVEF降低等)。
3. 冠脉CT(CTA)
可判断冠脉官腔狭窄程度和管壁钙化情况,有较高的阴性预测价值(99%)。优点是简单、快速、无创;缺点是受心率、钙化等因素限制。