▲上图的“须满足下列至少三项条件”就是“急性心肌梗塞”重疾定义中的免责条款，如果达不到3项或以上，那么这种急性心梗就赔不了。
因此，是否属于保险责任也是争议案件多发的地方，各类保险都很常见。
举例：
- 被保险人身患重病，但未达到重疾定义中的条件，或并非条款约定的重疾，这类争议案件重疾险多发；
- 被保险人患有甲状腺结节，投保时未如实健康告知，身患甲状腺癌后产生理赔纠纷，这类争议会发生在医疗险和重疾险中；
- 意外险中，高危职业人员投保了普通意外（限制高危职业人员投保），发生意外事故后产生理赔纠纷；
- 驾驶证过期未年审发生交通事故，产生车险理赔纠纷等。
3、保险金赔偿额计算是否有差异？
这类案件一般事故真实，也属于保险责任，理赔时需要根据相关发票和计算标准来确定保险金。
举例：
- 车险案件中，给事故车定损，保险公司是以修复为原则，车主当然想少修多换，人伤中非社保用药，保险公司要剔除，误工费、误工期、护理费、护理期、营养费、营养期计算，那么就会产生理赔争议。
- 意外险中，残疾赔偿金跟定残等级相关强，被保人希望定级越高，保险公司希望定级越低，定残机构在定残时未免那么公正，这样可能就会产生争议；
- 医疗险中，规定只报销社保范围内用药，医生看病可不管这些，病人也不知道用啥药啊，只能受夹板气，吃哑巴亏。还有，类似于支付宝长期医疗险这类的百万医疗险，规定的入住医院是2级及以上公立医院普通部，如果被保人去了特需部或干部病房，那就会有争议了。
4、理赔时效和服务态度上存在争议
保险公司服务态度好，案件处理快，赔款到账快，是每个被保人所希望的。
保险公司也对服务越来越重视，理赔流程也不断优化，但一个赔案的正常过程要经过如下步骤：立案→调度→勘查→核损→理算→核赔→支付赔款。
这个流程既是案件处理的过程也是案件监管的要求，一环扣一环，哪个环节出现问题，案件就卡住了，如果案件有争议，理赔时效就会拉长了。
举例：
- 赔案在勘查是发生疑问，就要想办法搞清楚，较大的案件还可能委托第三方调查公司展开调查。
02保险维权，有哪些渠道？
被保人与理赔经办人发生理赔争议时，如何维权，有哪些维权渠道呢？
1、保险代理人或经办人
保险代理人或经办人通常比被保险人更专业更有处理经验，他们从中斡旋有时确实能成事。
2、保险公司总部投诉
俗话说，金杯银杯不如大家的口碑，保险公司对理赔服务还是比较重视的，投诉考核也是理赔工作考核指标之一，一旦接到客户投诉，是必须立案与跟踪处理的。
理赔经办人也害怕投诉，有效的投诉是直接跟收入挂钩的，谁干工作都不会跟钱过去不。
3、当地银保监投诉
银保监是保险公司的直接主管部门，每年都会给各大保险公司理赔投诉统计和理赔服务打分，并定期官网公布排名。
保险公司接到银保监的投诉函向来都很紧张，那是不能随随便便扔进垃圾桶了事的，必须认真对待，且要对案件处理过程或结论限期作出书面回复。
如果年度投诉排名不好看，保险公司不仅会在主管部门那里留下坏印象，且会影响公司展业，对经营业绩产生重要影响。
4、法院上诉
如果前面3个维权起不了效果，法院起诉是被保险人的最后*手锏了。中国人向来不太喜欢上法院，原因诸多，大家心照不宣，但跟保险公司打官司还是有一定优势的，因为，保险公司在法官心中的形象是有钱主和吝啬鬼。
三木曾经也有代表保险公司上法庭的不少经验，记得有一次在广东某个庭，庭审结束后，法官笑嘻嘻的对我讲，你们保险公司大把的钱，大方点赔给人家，反正也不是你的钱。我只好笑笑无语，心想，怪不得保险公司十打九输，原来你们把保险公司当土豪了。
03保险维权的方法和技巧有哪些？
维权渠道不少，如何巧妙为我所用是被保险人应该学习和掌握的，三木认为，不同的争议应采用不同的维权渠道和方法，下面就讲讲，针对以上4类争议，我们该如何选择。
1、针对保险事故是否真实？
这类案件投诉保险公司总部或银保监要分情况，因为搞清事故性质是理赔工作的首要任务，是案件赔偿的基础，银保监也不好贸然干涉。
这类案件一般要分两种情况看。
情况1：被保险人已尽自身责任，处理措施得当，及时报案，如实陈述事故经过。
此种情况，保险公司如想拒赔处理，他们必须要找出有力的证据来证明事故不属实，否则只能正常赔付。
遇到这种情况，向保监局投诉给保险公司施压或上诉法院都对被保险人有利。
情况2：被保险人未尽自身责任，处理措施不当，未及时报案，陈述事实不清。
此种情况，是被保险人未尽相应义务造成事故性质无法确认，保险公司是有依据可拒赔处理的。
遇到这种情况，向保监局投诉或上诉法院对保险人益处不大，效果有限，建议被保人找代理人或经纪人从中斡旋，与保险公司协商，看能否走通融赔付或协商赔付。
2、针对事故是否属于保险责任？
此类争议，通常事故都属实，仅涉及是否属于免责条款或除外责任。保险公司想要拒赔必须有依有据，负有举证责任。
重疾险中，常见的既往症或未如实健康告知、疑似带病投保、未达到理赔条件等。
遇到这种情况，投诉，找代理人或经纪人斡旋作用也不大，这类案件通常靠证据说话，看谁掌握了有利的证据，建议被保人尽量去找证据，如果保险公司不认可这些佐证可以考虑上诉解决。
3、针对保险金赔偿额计算是否有差异？
此类争议，医疗险、意外险、车险人伤案件等报销型保险较常见，保险金理算时，工作人员通常会采用保险行业固有的标准进行核算，且苛刻、缺乏灵活性，得出的结果与被保人的预期偏差很大。
遇到这种情况，可能是被保人提供的材料不全或依据不足，也可能是保险公司算法不合理。如果是材料不全，尽量去收集补全材料，如果是个别保险公司算法不合理（非行业通用），可以向保监局投诉。
保险行业的理算依据和标准，通常法院不太支持，这种案件胜诉的概率还挺大，被保险人可以根据金额酌情决定。
4、针对理赔时效和服务态度上存在争议
这类案件不管是投诉保险公司总部还是银保监立竿见影。
04三木总结
综上，理赔争议形式多样，上文仅针对常见的争议做了些归纳和总结，均来自于三木多年理赔从业经验，这些拙见并不一定完全正确，但希望对大家有些参考价值。
理赔争议的处理还应遵循具体问题具体分析的原则，各种维权方式可以单用，也可以结合使用，目的只有一个，就是尽最大努力维护自身合法权益。
