21世纪经济报道记者 魏笑 深圳报道结核病特别是耐药结核病治疗周期长、患者经济负担重，结核病对患者的灾难性支出也导致防控目标难以实现。
值得关注的是，筹资与支付方式创新改革很关键。不同的支付方式也会在不同程度地影响卫生服务提供方的行为，因而影响服务质量。
近日，在北京大学举办的“坚定目标，推进终止结核病的国际承诺”媒体研讨会上，盖茨基金会高级项目官及高级政策顾问汪宏介绍了我国在结核病卫生筹资以及支付方式上的一些尝试和探索。
其中之一便是，捆绑支付方式，即将病人治疗全疗程中的门诊、住院等服务一起捆绑并制定支付标准。以患者的治疗结果为终点进行支付，可以有效减少不必要的服务和费用，有利于减轻患者经济负担。
支付方式创新可助力早期干预
从国际衡量灾难性支出的三个标准来看，结核病经济负担已成为“灾难性支出”，减轻患者经济负担刻不容缓。
第一个指标是治结核病总医疗费用超过家庭年收入的10%-30%；目前全球有47%的结核病人医疗费用超过其家庭收入的20%。2016年，中盖结核病二期项目所做的报告显示，如果以医疗费超过收入10%为界定，那么有66.8%结核病病人家庭超过了其收入的10%，都有灾难性支出。
第二个指标是结核病治疗费用超过扣除食品支出后家庭年收入的40%；2016年，中盖结核病二期项目所做的报告显示，如果是用扣除食物支出以后的家庭收入40%为界定，有54%的结核病家庭有灾难性支出。
此外，世界卫生组织规定，患者自付费用在总费用当中占比不应超过20%，但目前我国结核病患者自付费用占比约为30%-35%。
为了缓解患者家庭的灾难性支出，筹资与支付方式的创新改革很关键。其中，筹资方式主要有财政收入、社会保险、社区筹资、私人保险、自付费用等；支付方式主要包括按项目付费、按床日付费、按人头付费、按病种付费、按总额预算付费、按捆绑付费等。
值得注意的是，不同的支付方式会在不同程度上影响卫生服务提供方的行为，因此也会影响服务质量。例如按项目付费，不管提供怎样的治疗或诊断服务，项目均由患者、财政或保险支付，因此风险在支付方。
按病种付费，部分风险就从支付方转到了供给方。“如果供给方提供超过病种支付水平的服务，就有一定的财务风险，也会对供方的服务行为产生影响。”
汪宏介绍，为了缓解我国结核病人的经济负担，盖茨基金会在中国开展了近十五年的结核病防控工作，并在不同项目中开展了支付方式和筹资渠道试点工作。
在筹资方面，首先，其提高结核病专项经费的使用效率；其次，将支付方式从项目转为病种付费，还明确基本医疗服务包，将结核病门诊纳入门诊特殊管理中，使患者门诊费用能被报销；此外，通过大病保险、医疗救助、财政兜底等方式帮助患者。
在支付方式方面，例如，一期项目针对耐药结核病服务，从原来的按项目付费转为按病种付费；二期、三期项目开拓了多渠道筹资方式，并且把病种支付方式引进到普通结核病与耐药结核病服务的费用支付中；宁夏结核病项目（2009-2015年）把按人头付费的方式引入到基本卫生服务和病人管理中。
汪宏表示，值得一提的是，宁夏项目创新支付方式，可对患者从发现到治疗的整个过程进行早期干预，改善治疗效果。
例如通过人头付费加绩效奖金的激励办法，让基层卫生服务人员更关注疑似病人，尽早转诊，减少延误；在治疗阶段，通过人头付费、总额预算管理、绩效奖金等形式加强病人的治疗与管理。
在降低患者负担方面，浙江省衢州市走在了全国前列，推出了结核病病人治疗零负担的政策。浙江省疾病预防控制中心结核病防制所副所长陈彬介绍，衢州也存在老年人发病率高、患者早期发现困难等问题，对此，衢州市开展了结核病防治提升年行动。
陈彬介绍，这些措施的实施已取得初步成效，通过对老年人的主动筛查，发现了不少结核病人，避免了进一步传播，估算每年可以避免5000人被感染，三年可节约经费1.5亿元以上。此外，早期筛查还能及时发现肺气肿、肺炎、肺部肿瘤等其他疾病。
捆绑支付模式或可在慢性病领域推广
值得注意的是，在盖茨基金会近期与相关政府部门和研究机构的合作项目中，其采取了国际创新的捆绑支付方式，即将病人治疗全疗程中的门诊、住院等服务一起捆绑并制定支付标准。以患者的治疗结果为终点进行支付，可以有效减少不必要的服务和费用，有利于减轻患者经济负担。
汪宏表示，尽管其开展的筹资与支付改革取得了一定成绩，但遗憾是工作成果未能在全国推广。“我们的项目主要是和卫生部门合作进行，但在此期间，我国医疗保险管理模式发生了很大变化，逐渐从卫生部门独立出来，由医保局管理，由于缺少与医保相关部门的沟通，所以很多成果未能在全国推广。”
2020年相关政府部门和研究机构当时正在设计和推行全国医保局的支付改革，盖茨基金会建议用结核病作为案例，如果结核病能在DRG/DIP试点中获得成功，也能证明医保支付方式改革的成功。
值得注意的是，汪宏介绍，其在改革的过程中引进了捆绑支付方式，而不是单纯的DRG/DIP，捆绑支付方式可将患者整个治疗过程中的门诊、住院等全流程服务纳入，以病人的健康治疗结果为终点，制定支付标准。
具体措施为，根据疾病种类、门诊和住院服务数量、诊疗标准等，对每位患者进行捆绑支付测算，然后按照每位患者的支付标准和每年预测人数计算总额预付标准，按季度或月支付给医疗机构。
在支付过程中，汪宏介绍，其不会一次性向医疗机构支付所有费用，而是先支付70%-80%，剩下的20%-30%根据患者治疗效果等因素作为激励方式支付，这样有助于加强医疗服务规范性，也能更好地控制费用。
采取捆绑式支付方式的主要原因为结核病属于慢性病，后期需服务持续跟进，然而按病种支付方式只能报销病人某一次服务，不能覆盖患者全流程治疗方案，因此会影响患者最终治疗结果。“除结核病外，该模式还可用于癌症、糖尿病、高血压等其他慢性病中。”
汪宏表示，该支付改革项目积累了四大经验，一是核心理念为，从以机构为中心向以患者为中心转变；二是将单个疾病支付方式探索与整个卫生改革系统支付改革进行有机结合；三是多部门协调很关键；四是医保部门的顶层设计方案应与基层实践紧密结合，可进行相关试点实践。
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