要点五：糖尿病肾病管理，对SGLT-2i、GLP-1RA和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的推荐有所更新
2023版ADA指南依然强调优化血糖、血压控制对于降低慢性肾脏疾病的风险或减缓其进展的重要性，对于大部分患者降压药首选为ACEi/ARB。在SGLT2i的推荐方面，起始用药对eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制进行了调整。在盐皮质激素受体拮抗剂的推荐方面，当前建议与其他药物一起用于心血管和肾脏保护。具体推荐意见如下：
➤糖尿病患者若伴有高血压（非妊娠），降压药的选择：蛋白尿中度增高（尿白蛋白/肌酐比值30-299 mg/g）的患者，建议使用ACEi或ARB；蛋白尿严重增高（尿白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g）和/或eGFR<60 mL/min/1.73 m^2的患者，强烈建议使用ACEi或ARB。
➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，若eGFR≥20 mL/min/1.73m^2、尿白蛋白/肌酐比值≥200mg/g，建议使用SGLT-2i来减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。
➤对于eGFR≥20 mL/min/1.73m^2，尿白蛋白/肌酐比值正常至≥200mg/g的患者，SGLT-2i可能也有效，因为相关研究尚未发表，目前证据水平为B级。
➤对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，考虑使用SGLT-2i（eGFR≥20 mL/min/1.73 m^2）、GLP-1RA或非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（eGFR≥25 mL/min/1.73 m^2）来降低心血管风险。
➤对于心血管事件或慢性肾脏疾病进展风险增加的慢性肾脏疾病和蛋白尿患者，在临床试验中证实有效的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂被推荐用于减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。
要点六：血糖控制目标应遵循“个体化原则”，建议大多数患者以7%为目标
2023版ADA指南强调血糖目标应根据患者预期寿命、糖尿病病程、是否存在微血管/大血管并发症/心血管疾病风险因素/合并症/低血糖风险以及患者认知和心理状态个体化制定：
➤对于大多数非妊娠成人糖尿病患者，若无明显低血糖，建议HbA1c目标为＜7%；
➤如果使用动态血糖监测设备进行血糖监测，建议大多数非妊娠成人糖尿病患者的血糖目标是TIR＞70%、TBR＜4%和血糖低于54 mg/dL的时间＜1%。若患者伴有虚弱或低血糖风险明显更高，建议将目标设置为TIR＞50%、TBR＜1%。
图2 个体化制定血糖控制目标
要点七：：提高“减重”在糖尿病管理中的地位
新版指南强调体重管理是2型糖尿病患者降糖管理的重要组成部分，降糖治疗方案应考虑体重管理目标，GLP-1RA类别中的司美格鲁肽和GLP-1/GIP双受体激动剂Tirzepatide能带来非常高效的减重获益。并且，指南指出适度或较大幅度的体重减轻均可带来获益：
➤降低基线体重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危险因素；
➤降低基线体重>10%：可能会带来更大的益处，如疾病的明显改善、2型糖尿病的缓解并可能改善长期心血管结局和死亡率。
要点八：强调“一天24小时”的行为管理
2023版ADA指南指出，糖尿病患者保持良好的行为习惯对于心脏代谢能够带来健康获益。
表3 2型糖尿病患者身体行为对心脏代谢健康的影响
来源：CK医学
1.减少久坐，每30分钟活动一次对血糖有益
减少久坐时间，建议每30分钟活动一次，进行有规律的短时间慢走/简单的抗阻运动，可以改善葡萄糖代谢。
2.让身体适度出汗（中度至剧烈活动）
➤中等强度运动：建议每周进行≥150分钟的中等强度有氧运动，应锻炼到大型肌肉群，并具有节奏性；
➤高强度运动：或每周进行≥75分钟的高强度运动，每周3天，运动间隔不应超过2天；
➤其他训练：建议进行抗阻、柔韧性和/或平衡训练，每周2~3次；
➤每周进行30分钟的中等强度运动可以改善代谢控制。
3.步行/快走有助于延长寿命
➤每天增加500步与心血管发病率和全因死亡率降低2%-9%相关。
➤每天快走5-6分钟相当于延长预期寿命4年。
4.适当增加力量训练
力量训练包括抗阻运动可以提高胰岛素敏感性和葡萄糖耐量：太极和瑜伽等运动可以锻炼到灵活性和平衡性。
5.早睡早起，保持规律睡眠
新版指南强调了睡眠对于血糖管理的重要性，对睡眠的“时长、质量和类型”提出建议：
➤睡眠时长：建议6~9小时，睡眠时间过长（>9小时）和过短（＜6小时）对HbA1c均有负面影响。
➤睡眠质量：不规律睡眠可令血糖控制变差。
➤睡眠类型：强调“早睡早起”。
图3 24小时身体行为对2型糖尿病管理的重要性（来源：CK医学）
文献链接：https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1
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