疾病保险的理赔依据是什么,疾病保险理赔流程及技巧

首页 > 上门服务 > 作者:YD1662023-11-30 07:59:41

意外险可能会增加高风险运动等除外责任,医疗险的“责任免除”部分就更多了,“既往症”、“整形美容变性手术”、“*流产分娩”等不赔属于常规操作,还可能增加“任何脊椎疾病”、“基因疗法和细胞免疫疗法”等。

疾病保险的理赔依据是什么,疾病保险理赔流程及技巧(5)

“责任免除”是很多保险,尤其是医疗险拒赔的原因。

其实“责任免除”中的内容,是在投保前就明确不赔的,但很多人根本就不看条款,或者也有人看不明白。真正遇到事情被拒赔了,才又指责保险的“不是”。

不同保险的责任免除部分并非都一样,所以在投保时一定要先认真阅读保险条款,不要仅清楚“保障什么”和“保费多少”,还要清楚“不保什么”,这直接关系到某些情况下能不能赔。

③投保时未如实告知(带病投保)

保险遵循“最大诚信原则”,买保险尤其是健康险时,最不能忽视的就是健康告知。

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保险对不同风险级别的人群,采用不同的核保政策和保险费率,如果没有如实告知,会影响保险公司的核保结论,增加这一风险级别人群的赔付率和赔付金额。如果保险公司亏损,就会相应提高这一风险人群的费率,从而侵犯了已经如实告知的其他投保人的正当权益。

图中保险条款的规定,并不是保险公司所谓的“霸王条款”,而是照搬了《保险法》第十六条的原文。

如果在投保前已经患有疾病、保险公司询问的内容,一定要如实告知,千万不要心存侥幸。如果没有如实告知,法律也不保护我们。相反,如果已经如实告知,保险公司也正常承保了,那么后面再有事发生保险公司就必须正常理赔。如实告知,既是投保人的义务,也是对我们自己的保护。

④ 在等待期内发生保险事故

如实告知中询问的内容是投保前已经有的疾病或症状,如果刚刚感到身体不舒服,还没有体检记录和住院病历,能不能投保?

如果不是健康告知中询问的内容,只是有所担心,那么投保就没问题,但投保后能不能理赔,就要看是否在等待期内发生保险事故。

等待期是从保险合同生效日开始,到可以赔付保险金之间的一段时间(具体时间保险条款中会明确写明。)在等待期内即使发生了保险事故,也不能获得保险赔偿。

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一般医疗险的等待期为30~90天,重疾险等待期为90~180天,意外险一般没有等待期,极少数寿险也没有等待期。

比如张先生给自己买了份重疾险,等待期为90天,结果60天后发现自己罹患胃癌。虽然张先生的保单已经生效,但还在90天的等待期内。保险公司就不必承担赔付责任。

等待期在首年投保、保单复效时计算,而在续保或意外伤害引起的保险事故中,不计算等待期。

所以,不要等到感觉身体不舒服了,才想起买保险的事儿。保险公司也不傻,设置“等待期”就是为了防止“带病投保”的情况。趁身体健康、趁没有体检异常和住院经历,这时候才是最好的投保时机。

⑤ 医院等级不符合要求

一般保险条款对医院的要求:经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及以上公立医院。

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