这是患者入院期间做的血气检查：
从入院前两三天的100左右，到最后稳定在60左右，治疗效果非常好，患者当时就认为：现在症状已经明显缓解了，我是不是可以出院了？
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到目前为止，诊治经过看似一帆风顺，临床症状、实验室检查都有明显好转。但我内心一直有些疑惑的地方。
再梳理一下
患者反复咳、痰、闷10余年，而且症状进行性加重，活动后呼吸困难，秋冬季节加重明显，典型的II型呼吸衰竭……这些都指向「慢阻肺」，但还有一些是慢阻肺这个病无法解释的地方。
首先，患者是一个没有吸烟史、没有职业史，没有慢阻肺家族史的青年男性，为什么才30多岁就会出现这么严重的肺功能下降、气流受限呢？这是不好解释的。
另外，患者有骨髓移植病史，同时，患者胸部CT可见马赛克征和支气管扩张，这些病史和影像学表现和他的呼吸困难有没有关系？
影像表现单单用慢阻肺肯定是解释不通的，那么，有没有一种病可以用一元论来把患者的临床症状、实验室检查、影像学表现以及的病史都解释清楚呢？
我们又查阅了相关的文献，最后发现有一种病比较有可能——闭塞性细支气管炎（BO，Bronchiolitis obliterans）。
美国国立卫生研究院于2005年提出，BO是唯一可以诊断慢性GVHD肺受累的肺部表现。既然这位患者出现这么多的症状，还有影像学检查结果证实，是不是能够诊断闭塞性细支气管炎呢？
我们对它多做些了解
闭塞性细支气管炎是一种细支气管炎症、和免疫反应损伤相关，导致管腔闭塞的慢性气流阻塞综合征。它的临床特点比较隐匿，进行性发展，病程不可逆，一旦到后期再去治疗，效果就比较差了。临床症状为咳嗽、活动后胸闷，一般不伴发热，肺功能检查会提示阻塞性通气功能障碍。在影像学上的表现是为过度通气或马赛克征，晚期中心型支气管扩张。
BO的诊断标准包括三条：
①气流受限，即FEV1/FVC ＜70%，FEV1占预计值＜75%；
②HRCT可见空气陷闭症、小气道壁增厚或支气管扩张，肺功能残气量占预计值＞120%，或病理学证实为阻塞性细支气管炎（但临床上大多数患者取病理是比较困难的，很多都是由临床诊断）
③根据临床表现、影像学和病原学可除外感染。
结合本例患者的情况：
肺功能检查提示气流受限，FEV1/FVC：31%，FEV1%：16%，非常严重。胸部CT：空气陷闭症，中心型支扩。能不能除外感染呢？本次入院虽合并金黄色葡萄球菌感染，但结合临床，患者影像学表现考虑非感染所致。
所以我们进行了修正诊断
1、GVHD 闭塞性细支气管炎 II型呼吸衰竭；2、肺部感染；3、慢性粒细胞白血病 干细胞移植状态。
既然骨髓移植的患者出现肺部受累、出现闭塞性细支气管炎，它都有哪些特点？
发病时间：主要于移植100天后出现，80%在6-12个月开始出现肺部的并发症，引起闭塞性细支气管炎的确定因素有：异基因HSCT；慢性进展GVHD；可疑因素有：高龄，移植前存在气流受限，移植后早期有呼吸道病毒感染，无关供者，非全相合，原发病为慢粒，全身放疗，既往有间质性肺炎……需要注意的是，自体移植不会发生BO、急性GVHD不增加BO风险。
治疗、病因与展望
目前BO还没有特效的治疗方法，现在主要是对症治疗，包括支气管扩张剂等治疗，还有糖皮质激素、免疫抑制剂的治疗，有研究证实它们可以减轻患者的症状，但是能不能改变BO的整个病程，还没有定论……大多数人认为，治疗后患者的症状可能减轻，但整体预后较差。
还有大环内酯类抗生素（如阿奇霉素），以及孟鲁司特，小样本研究发现它可以改善患者的肺功能。但对于终末期的BO，目前唯一可行的治疗方案就是肺移植。
除了刚才所说的骨髓移植外，还有没有其他原因可以引起BO呢？再次检索了相关文献，发现临床上有很多种病都值得关注：
最常见的就是「器官移植」后的患者，包括骨髓移植、心肺移植。尤其是肺移植，肺移植在围术期后引起死亡的一个最常见原因就是出现了BO；
第二大原因是「感染」，其中最常见的是病毒感染，包括腺病毒、流感病毒、麻疹病毒；还有一些细菌感染，像金葡菌、B族溶血性链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体；
第三大原因就是结缔组织病，这里面主要是类风湿关节炎（RA），系统性红斑狼疮（SLE），还有皮肌炎（DM）；
还有吸入因素（包括毒气、异物和胃食管反流病）和药物因素。
其他比较罕见的原因，包括支气管肺发育不良、先天性心脏病、Castleman病等都有个案报告发现可能引起闭塞性细支管炎。
这两个CT是我们在临床中遇到的病例：
一位是30岁的年轻女性，基础病是Castleman病，通过影像学表现可以看到在肺间出现了空气陷闭征、马赛克征。比较遗憾的是，这位患者因为呼吸衰竭非常严重，一直是气管插管、气管切开的状态，没有办法做肺功能检测，但气流受限肯定是存在的。
第二位患者是重症流感肺炎，发病时27岁，这次复查时30岁，可以看到支气管扩张、空气陷闭征、马赛克征，同时，肺功能检查也呈非常典型的气流受限。
对于BO这种疾病，我们也有所展望：首先，随着目前移植技术进步和推广（尤其是呼吸领域非常关注的肺移植)、随着医疗技术的进步，目前急性GVHD和术后感染进一步控制，会有更多的长期生存的器官移植患者，临床上就可能见到更多BO患者。
所以，我们要高度重视BO这种疾病，要进行早期识别诊断，这样患者就能得到更好的预后，如果等到疾病发展到后期，患者已经出现了非常严重的气流受限、出现支气管扩张时再去治疗的话，效果就比较差了。
另外，希望以后能够进一步明确发病机制，寻找新的治疗方法。目前美国的FDA已经批准了两种「孤儿药」，一个是2018年批准的OSP-101（吸入性的白介素-1受体拮抗剂），还有去年刚批准的L‑CsA‑i，目前国内还买不到，如有需要可以去国外去购买。希望以后能有更多的药物来帮助BO患者改善他们的呼吸困难。
参考文献
[1] GLOBAL STRATEGY FOR DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD 2021 UPDATE.
[2] BarkerAF,BergeronA,RomWN,HertzMI.Obliterative bronchiolitis.New Engl J Med.2014;370:1820–8.
[3] Yoshihiro Inamoto, Madan Jagasia, William A. Wood,et al.Investigator feedback about the 2005 NIH diagnostic and scoring criteria for chronic GVHD.Bone Marrow Transplant. 2014 April ; 49(4): 532–538.
[4] AnasHakim,KennethR.Cooke,StevenZ.Pavletic,et al.Diagnosis and treatment of bronchiolitis obliterans syndrome accessible universally. Bone Marrow Transplantation (2019)54:383–392
[5] ChienJW,DuncanS,WilliamsKM,PavleticSZ.Bronchiolitis obliterans syndrome after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation—an increasingly recognized manifestation of chronicgraft-versus-host disease. Biol Blood Marrow Transplant. 2010;16:S106–14.
[6] WilliamsKM,ChienJW,GladwinMT,PavleticSZ.Bronchiolitis obliterans after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation.JAMA.2009;302:306–14.
[7] Soubani A,Uberti J.Bronchiolitis obliterans following haematopoietic stem cell transplantation.Eur Respir J.2007;29:1007–1
[8] AnasHakim,KennethR.Cooke,StevenZ.Pavletic, et al.Diagnosis and treatment of bronchiolitis obliterans syndrome accessible universally. Bone Marrow Transplantation (2019)54:383–392
[9] Aldo Iacono, Marniker Wijesinha, Keshava Rajagopal, et al. A randomised single-centre trial of inhaled liposomal cyclosporine for bronchiolitis obliterans syndrome post-lung transplantation.ERJ Open Res. 2019 Oct 30;5(4):00167-2019.
