作者：石家庄市妇产医院医务处 徐天龙
案例回放
患者王某，男，80岁，因“发热三天加重”到某中医院住院治疗。中医诊断：发热、外感发热、风寒型；西医诊断：急性肺炎、脑梗死后遗症、糖尿病、高血压病。
入院第3日16时20分，患者病情骤变，呼吸、心跳骤停。经抢救无效，于当日22时许死亡。患者家属认为某中医院在对患者抢救过程中措施不力，向某市卫生局投诉。卫生局复印了患者的病案（以下称《卫生局病案》），一月后，患者家属复印了病案（以下称《医院病案》），经对比两套病案后发现，《医院病案》上涂改达30多处。患方遂起诉到法院，认为医院非法修改、伪造、篡改病历。
法院判决
法院认为：某中医院对患者的诊程过程中对病案进行了涂改，出现30余处更改，且又没有保留更改前原件，出现了两套不同的《病案》，真实性无法确认，致使无法进行司法鉴定。因此，中医院应当承担全部责任，全额赔偿患方医药费、丧葬费、死亡赔偿金等共计22万元。
本案启示
作为患者在医院就诊过程及医生诊疗思路的集中载体，病历在医疗纠纷调解、鉴定、诉讼中都会作为决定性证据呈现，《中华人民共和国侵权责任法》中明确规定“伪造、篡改或者销毁病历资料……推定医疗机构存在过错。”
人非圣贤，孰能无过。病历书写存在错误需要修改是常见情况，可如何修改才能避免被认定伪造、篡改病历呢？
门诊病历
对于门诊病历书写错误修改的，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。也不要将门诊病历撕掉重写。
对于使用门诊电子病历的医院，一旦患者就诊结束，即认定病历归档，不建议再进行任何形式的修改。
住院运行病历
对于运行病历中的患者姓名、性别、年龄、住址、身份证号等个人基本信息错误，管床医生或上级医生可在发现后及时依照《病历书写基本规范》进行修改。
对于涉及诊断有误或遗漏的问题应在病程记录中加以记录，并在入院记录中记录修正诊断和补充诊断，而不应直接修改入院诊断。
对于病历中涉及查体、治疗措施、手术记录等内容出现记录错误的，建议由上级医师审核修改并签名。电子病历修改使用上级医师工号进行修改，尽量避免管床医生直接自行修改。
对于谈话记录、知情同意书等出现错误需要修改的，如果在手术或治疗之前发现，需立即重新书写谈话记录、知情同意书并由患者或家属重新签字，如在手术或治疗之后发现，不建议进行修改。切忌自行在患者或家属已签过字的谈话记录、知情同意书上增减、删改内容。
归档病历
归档病历不建议进行修改，确实发现书写错误，应单独书写情况说明，由当事医生、科主任、病历主管部门审核签字后附于病历中，在患者需要复印病历时将情况说明一并复印。原始病历不得涂改、撕毁。
