作者：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 梁雪茵
秋意渐浓冬将至，气温下降、气候干燥，体弱的人群随时可能被呼吸道疾病“袭击”。因为冷空气到来后，最容易刺激呼吸系统，加上抵抗力减弱，就会给病原微生物以可乘之机，很多人会出现口干舌燥、喉咙痛、气喘、咳嗽……老慢支、慢阻肺、肺气肿等也随之复发了。
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据世界卫生组织（WHO）估计，目前慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）为世界第四大致死原因，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第4位。经多国呼吸病专家的积极倡议，2002年的11月20日正式成为首个“世界慢阻肺日”。钟南山院士把慢阻肺比喻为“沉默的*手”，并在国内外发表多篇关于慢阻肺的研究论文，提出应对慢阻肺做早期干预、早期治疗。
定义
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，简称COPD），是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病。它与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关，致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%，我国的发病率则高达13.7%。如果没有得到良好的管理，这些患者在即将到来的冬季，日子会变得非常难熬。
病因
慢性阻塞性肺病的确切病因不清楚，一般认为与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿发生有关的因素都可能参与慢性阻塞性肺病的发病。炎症是COPD进展的核心机制，扮演了重要角色。已经发现的危险因素大致可以分为外因（即环境因素）与内因（即个体易患因素）两类。外因包括吸烟、粉尘和化学物质的吸入、空气污染、呼吸道感染及社会经济地位较低的人群（可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位较低相关联的因素有关）。内因包括遗传因素、气道反应性增高、在*期、新生儿期、婴儿期或儿童期由各种原因导致肺发育或生长不良的个体。
临床表现
1.症状
（1）慢性咳嗽
常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。
（2）咳痰
一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
（3）气短或呼吸困难
慢阻肺的主要症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。但由于个体差异常，部分人可耐受。
（4）喘息和胸闷
部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。
（5）其他
疲乏、消瘦、焦虑等常在慢阻肺病情严重时出现，但并非慢阻肺的典型表现。
2.体征
（1）视诊胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。
（2）触诊双侧语颤减弱。
（3）叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
（4）听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
相关检查
1.肺功能检查
肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEVl%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，深吸气量(IC)降低，IC/TLC下降，一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DL-CO/VA)下降。
2.胸部X线检查
COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
3.胸部CT检查
CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。
4.血气检查
确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，并有助提示当前病情的严重程度。
5.其他
慢阻肺的急性加重常因微生物感染诱发，当合并细菌感染时，血白细胞计数增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，病程较长，而且出现肺结构损伤者，易合并铜绿假单孢菌感染，长期吸入糖皮质激素者易合并真菌感染。
诊断
具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可以确认存在不可逆的气流受阻。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。
COPD肺功能分级：Ⅰ级（轻度）FEV1≥80%预计值；Ⅱ级（中度）50%≤FEV1<80%预计值；Ⅲ级（重度）30%≤FEV1<50%预计值；Ⅳ级（极重度）FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭。
治疗
1.稳定期治疗
可采用非药物治疗：戒烟，运动或肺康复训练，接种流感疫苗与肺炎疫苗。
2.康复治疗
如理疗、高压负离子氧疗等对COPD患者肺功能的康复有利。
3.心理调适
良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的恢复。
4.饮食调节
多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞麦。吃饭时少说话，呼吸费力吃得慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。
5.长期家庭氧疗
如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。
6.药物治疗
现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。
（1）支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂有三类，β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂和甲基黄嘌呤，联合应用有协同作用。
（2）吸入糖皮质激素有反复病情恶化史和严重气道阻塞，FEV1<50%预计值的患者可吸入糖皮质激素。
（3）祛痰和镇咳祛痰剂仅用于痰黏难咳者，不推荐规则使用。镇咳药可能不利于痰液引流，应慎用。
（4）抗氧化剂应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾病反复加重的频率。
7.急性加重期治疗
（1）吸氧目标是维持血氧饱和度达88%~92%。
（2）支气管扩张剂：吸入短效的支气管扩张剂，如异丙托溴铵、沙丁胺醇。
（3）全身糖皮质激素：2014年GOLD指南更新版推荐甲强龙，连续用药5天。
（4）以下三种情况需要使用抗感染药物：呼吸困难加重，痰量增多，咳脓痰；脓痰增多，并有其他症状；需要机械通气。
预防
1.戒烟
吸烟是导致COPD的主要危险因素，不去除病因，单凭药物治疗难以取得良好的疗效。因此阻止COPD发生和进展的关键措施是戒烟。
减少职业性粉尘和化学物质吸入，对于从事接触职业粉尘的人群如：煤矿、金属矿、棉纺织业、化工行业及某些机械加工等工作人员应做好劳动保护。
2.减少室内空气污染
避免在通风不良的空间燃烧生物燃料，如烧柴做饭、在室内生炉火取暖、被动吸烟等。
3.防治呼吸道感染
积极预防和治疗上呼吸道感染。秋冬季节注射流感疫苗；避免到人群密集的地方；保持居室空气新鲜；发生上呼吸道感染应积极治疗。
4.加强锻炼
根据自身情况选择适合自己的锻炼方式，如散步、慢跑、游泳、爬楼梯、爬山、打太极拳、跳舞、双手举几斤重的东西，在上举时呼气等。
5.呼吸功能锻炼
COPD患者治疗中一个重要的目标是保持良好的肺功能，只有保持良好的肺功能才能使患者有较好的活动能力和良好的生活质量。因此呼吸功能锻炼非常重要。患者可通过做呼吸瑜珈、呼吸操、深慢腹式阻力呼吸功能锻炼（可借助于肺得康）、唱歌、吹口哨、吹笛子等进行肺功能锻炼。
6.耐寒能力锻炼
耐寒能力的降低可以导致COPD患者出现反复的上呼吸道感染，因此耐寒能力对于COPD患者显得同样很重要。患者可采取从夏天开始用冷水洗脸；每天坚持户外活动等方式锻炼耐寒能力。
7.注意饮食调节，规律作息
有呼吸系统疾病的人应注意关注天气的变化，规律作息、食饮有节、起居有常。温热的饮食在冬季尤其重要，受凉或饮食寒凉都会伤及肺、胃等脏器的阳气，注意润肺养肺，尽量避免辛辣食物对呼吸道的刺激。
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小结
冬季一定要注意肺部的护理，首要任务就是润肺、防燥，可以多吃百合、银耳、杏仁、白萝卜、莲藕、雪梨、蜂蜜等，做好冬季肺部的护理。
慢阻肺的治疗目标是减少症状，降低风险。钟南山院士提醒，慢阻肺的漏诊率很高，但如果在疾病早期诊断、治疗和预防方面做出努力，将可大大降低死亡率，提高患者的生活质量。具有危险致病因素的高危人群，以及有呼吸道不适的人，尤其是40岁以上的中年人，应及时到医院作慢阻肺的常规检查，一旦确诊，就应积极治疗。
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审稿：广东省药学会 广州医科大学附属第一医院 魏理
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