心动过速是一个宽泛的定义，频率>100次/分，都可以叫做心动过速。心动过速有着不同的分类方法，按照QRS波形态可以分成宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速，按照起源部位可以分成室上性心动过速和室性心动过速，起源自希氏束以上者叫做室上速，起源自希氏束以下者叫做室速。
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
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室上速相比心动过速来说，概念已经缩小，但仍然很宽泛，因为我们对照着心脏传导系统的解剖，希氏束以上的结构包括窦房结、心房、房室结，这些部位发生的心动过速，都可以叫做室上性心动过速。可以说，“室上速”就像是一个大杂货铺，里面包含的东西形形色色，各不相同，差异显著！
正如前文提到的，发生于窦房结、心房、房室结这些希氏束以上部位的心动过速，都叫做室上速，所以通常我们见到的窦速、房速、房扑、交界区心动过速、房室结折返性心动过速（Atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）和房室折返性心动过速（Atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT），都在这个范围内（表1）。
表1 常见室上速的分类
按照起源部位来说，房颤起源部位在心房，也符合室上速的定义，但由于其有着自己的发病机制和不同的治疗方法，在2019年的室上速管理指南中，将其排除在了室上速的范畴。
下面我们来看看，为什么窦速、房速、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，同在一个分类里，却差异如此巨大！
1 AVNRT和AVRT
我们先把房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速单独拿出来，因为它们都具有病史时间长、反复发作心悸、心悸具有突发突止的特点，因而又被称之为阵发性室上性心动过速（Paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）；同时我们注意到，它们的名字里面都有折返二字，这提示了其心动过速发生的机制——折返，房室结折返性心动过速是房室结快慢径的折返，而房室折返性心动过速是房室之间的大折返（图1）。
图1 房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速示意图
既然知道了心动过速的发生是由于折返，打破折返就成了根治性治疗的关键。而对于电生理医生来说，通过射频消融的方法打破折返，不能说易如反掌，至少是难度不大，因而阵发性室上性心动过速，大概是电生理医生最喜欢的室上性心动过速了。
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窦速
至于窦速，首先你需要确定其为窦性心律，大于100次/分的窦性心律，即为窦速。除了窦房折返性心动过速和不良窦速外，几乎全部的窦速均为继发的，其潜在的原因可能包括紧张、感染、贫血、甲亢等，而对于这种继发的窦速，治疗原发病是关键，窦速本身并不需要特殊的治疗。
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房速
再来说说房速，相比阵发性室上速，房速要更为复杂。首先从机制上，房速可以是触发活动、自律性和折返等不同机制，而不似阵发性室上速，均为折返。从发生部位来说，触发性房速可以发生在上腔、肺静脉、冠状静脉窦口、无冠窦、瓣环等不同部位，自律性房速可以发生在心耳，折返性房速可以在右房，可以在左房，可以是典型的三尖瓣峡部依赖的，也可以是不典型的切口房速。
机制的多样性，部位的多边性，都使得房速变得非常复杂。而对于这样的房速，往往药物治疗效果不佳，最终需要进行射频消融治疗，射频消融的前提，是我们进行标测，局灶机制者标测到最早的起源点，折返机制者标出折返环，相比阵发性室上速，工作量要大的多，难度要大的多，而且手术效果劣于阵发性室上速。所以，如果非要得一种室上速的话，还是阵发性室上速吧。
每个患者的每种疾病，都是不一样的，相同的名称下，包含着不同的内涵，我们医生，都试图去抓住每个人的关键和核心，尽量“手到病除”，让患者可以返回正常的工作和生活。
希望大家，可以通过这段文字，对复杂的心律失常世界，窥见一二！
参考文献：
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