堡垒总是从内部攻破。褥疮之所以形成，除了外力作用之外，还在于患者自身的内部因素，这可以归结为患者的组织耐受性降低。
什么是组织的耐受性？
组织的耐受性是指组织（如皮肤、肌肉等）在保持自身结构和功能完整的情况下，对各种机械外力的抵抗能力，也就是组织在没有出现损伤（如褥疮）时能够承受的最大机械外力。
通俗地来讲，组织耐受性就是组织是否容易损伤，耐受性越低，越容易损伤。
什么会影响到组织耐受性？
组织的耐受性受很多因素影响，大致可以分为全身因素和局部因素，其中全身因素包括年龄、营养状况、基础疾病、心理应激情况等，局部因素包括大小便失禁、汗液、创面渗液等引起的皮肤长期浸渍、皮肤护理不当等。
年龄大、营养不良、有截瘫或糖尿病等基础疾病、伴有大小便失禁等情况下，组织的耐受性降低，就更容易受到外力的破坏，进而出现组织损伤。
第一节 年龄
随着年龄的增长，人体将经历衰老的过程，人体的组织结构和机能将逐渐退化，对外界刺激的抵抗力也逐渐下降。
衰老时皮肤有哪些改变？
首先，就皮肤而言，衰老能够引起皮肤的一系列退行性改变，包括与力学、生物化学、生理学等有关的许多结构变化。
（1）皮肤变薄：衰老过程中，表皮的细胞间桥逐渐扁平，表皮变得薄且平坦。而真皮中胶原蛋白和弹力蛋白的含量逐渐下降，真皮厚度减少更明显，中老年人的真皮厚度比年轻人减少约20%。
（2）皮肤的弹性和顺应性下降：皮肤中胶原纤维和弹力纤维的数量和性质是影响皮肤弹性和顺应性的重要因素，随着年龄增长，胶原纤维和弹力纤维的含量下降、排列紊乱，导致皮肤的弹性和顺应性下降，使得皮肤出现褶皱和皱纹。
图2-11 老年人皮肤的弹性和顺应性下降
小贴士：皮肤的顺应性是指皮肤在外力作用下发生形状改变的难易程度，而弹性是指皮肤在外力作用下发生形状改变，当外力撤消后恢复原有形状的能力。
小贴士：皮肤的弹性随着年龄逐渐降低，年轻人的皮肤能在施压后几分钟内完全恢复至原来状态，而老年人往往需要24小时以上。
（3）皮肤表皮和真皮连接减弱：随着年龄的增长，真皮乳头消失，乳头层毛细血管袢减少，表皮和真皮之间血液、养分、氧气交换减少。此外，表皮真皮连接处因“钉突”消失而变平，导致连接强度降低。因而，当皮肤受到剪切力作用时，皮肤断裂的几率增加，从而更易出现水疱或撕裂伤。
（4）皮肤变干：老年人汗腺逐渐变小，皮脂分泌减少，天然水分丢失增加，使皮肤更干燥。
因此，衰老的过程对皮肤产生了很多不利影响，引起皮肤变干、薄、无弹性，容易受到外力损伤。
皮下组织的改变
此外，随着年龄的增长，不但皮肤变薄，皮下脂肪也逐渐减少，皮下组织变薄，在骨骼和床之间的组织量减少，给下方骨质提供的缓冲能力减弱，这也是导致褥疮容易出现的原因之一。
第二节 营养状况
良好的营养对维持健康具有非常重要的作用，但是，长期卧床的患者往往存在非常明显的营养不良，甚至骨瘦如柴，这不但直接威胁患者的生命，也很容易导致褥疮发生。
小贴士：患者营养不良的常见原因包括无法张嘴进食、无法吞咽、食物吃得少、蛋白补充不够、痴呆、抑郁等。
营养不良有哪些危害？
（1）营养不良将会使肌肉、软组织萎缩、变薄，容易受损伤；
（2）营养不良使软组织变薄，骨性突出更明显，更容易损伤周围软组织；
（3）营养不良会影响胶原蛋白的生成，进而使组织强度下降，容易受压力、剪切力和摩擦力的损伤。
（4）营养不良时创面愈合困难，表浅的褥疮不易愈合，反而可能会逐渐加深。
图2-13 人体需要营养，就像花儿需要阳光
怎么来判定营养不良？
评估患者营养状况的指标有很多，最简便的方式是评估进食量和体重。如果患者进食量和卧床前没有明显降低，体重没有下降，体形没有明显消瘦，则营养状况相对还可以。如果进食明显减少，体形消瘦，体重减低，则要考虑是否有营养不良。
图2-14 体重是判断营养状况的最便捷指标
小贴士：显著体重降低（30天内体重下降≥5%，或180天内体重下降≥10%）提示患者有明显的营养不良。
小贴士：营养状况评定还依赖于血清白蛋白、转铁蛋白等生化检查，这样更精确，所以患者应定期至医院行相关检查，根据检查结果，缺什么补什么。
营养过剩也有危害
但是，不是说营养补充越多越好，卧床的患者由于活动量减少，当营养过剩时很容易出现肥胖。肥胖一方面会导致患者卧位或坐位时承受的压力增大，另一方面患者翻身、起立时难度增大，不利于变换体位，此外，还会增加发生心、脑、血管等疾病的风险。
图2-15 营养过剩导致肥胖也是不好的
第三节 基础疾病
脊髓损伤容易引起褥疮
最容易引起褥疮的基础疾病是脊髓损伤，如截瘫等，这些的患者由于自主神经功能失调，会引起损伤平面以下皮肤等组织结构的改变。
（1）营养成分进不来：损伤平面以下的表皮真皮交界处变平，皮肤毛细血管分布松散，动静脉出现分流，血液将流经“旁路”而不再是通向为组织提供营养的毛细血管，导致皮肤的氧气和营养供给减少，皮肤活性差。
（2）代谢废物出不去：损伤平面以下淋巴回流障碍，组织液交换不良，使皮肤等组织的代谢产物清除减少，影响组织功能。
（3）组织强度大减低：损伤平面以下皮肤胶原合成异常、降解增加、胶原蛋白结构不牢固，影响皮肤弹性和顺应性。
糖尿病也容易导致褥疮
糖尿病患者容易出现褥疮的原因在于以下几点：
（1）感觉不到疼：糖尿病会导致外周神经病变，远端肢体如足跟、足外踝等处感觉功能减退，长时间受压也感觉不到疼痛，不能及时自行变化体位；
（2）养分不够用：糖尿病会导致外周神经和血管病变，导致远端肢体皮肤、软组织的血液、营养、氧气供给不足，组织耐受性下降，容易出现损伤；
（3）愈合很困难：众所周知，糖尿病患者创面愈合困难（有伤很难好），这是由于多种因素造成的。因此，当糖尿病患者出现表浅的褥疮时，如果处理不当，很容易加深恶化。
第四节 皮肤浸渍
皮肤浸渍是指皮肤长期暴露于潮湿的环境中，通俗来将就是皮肤被水泡了，比如大小便、汗液、创面渗出液中等，其中最常见的原因是大小便失禁。
什么是大小便失禁？
首先，大小便失禁不是一种疾病，而是一种发病范围广泛的症状。
小便失禁也叫尿失禁，包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁、溢出性尿失禁。老年妇女的压力性尿失禁和急迫性尿失禁显著增加。
大便失禁常见于老年人和需要长期护理的患者，这种类型的失禁通常是由于便秘和粪便嵌塞引起，也可能是因为盆底肌或肛门括约肌丧失功能。
通常患者发生小便失禁的频率比大便失禁的频率更高。意识障碍、截瘫、老年痴呆等患者往往同时出现大小便失禁。
大小便失禁对皮肤有哪些影响？
（1）大小便失禁导致皮肤潮湿，皮肤抗拉强度降低；增加了皮肤的渗透性，引起皮肤水肿，皮肤屏障功能减弱；皮肤表面的摩擦力和剪切力增大。
小贴士：皮肤的抗破坏能力随相对湿度的增加而减少，直至相对湿度达90%。此时的皮肤更易因剪切力或摩擦力而发生损伤。
（2）大小便中含有的蛋白酶、脂肪酶、氨等物质可以直接刺激并损伤皮肤；
（3）大小便中的细菌和氨可提高皮肤的pH值（碱性程度增加），进一步增加蛋白酶和脂肪酶的有害活性；
小贴士：正常皮肤pH值约为5.5（偏酸性的），这样的pH值可以防止细菌生长并抑制消化酶。如果皮肤呈现碱性，那么水溶性刺激物的通透性增加，皮肤易受损伤。
（4）大小便失禁患者发生接触性皮炎、外源性湿疹的风险加大。
小贴士：大小便失禁性皮炎是一种刺激性皮炎，可在过度潮湿、摩擦、细菌、酶活性增强情况下发生，这需要和褥疮的皮肤损伤区分开。
（5）大小便失禁患者皮肤屏障功能减弱，容易出现继发的细菌感染等。
创面渗出液对皮肤有哪些影响？
（1）创面渗出液中基质金属蛋白酶等组织破坏性酶数量和活性增加，损伤周围皮肤的结构，减弱皮肤的屏障功能。
（2）创面渗出液被周围皮肤角质层吸收，导致皮肤水肿，使皮肤发白、增厚、发硬，容易破损。
北京大学首钢医院修复重建外科简介：
为更好地满足广大患者的医疗需求，北京大学首钢医院修复重建外科正式成立，并于2022年7月12日正式开诊。学科带头人郝岱峰主任为原解放军总医院第四医学中心(304医院)创面修复中心主任。科室现有医护人员20余人，拥有国际领先的修复重建诊疗技术及丰富的护理经验。科室的成立标志着医院将为广大急、慢性创伤及组织缺损患者提供优质、全面、系统的高水平医疗及护理服务，更填补了北京大学首钢医院修复重建外科诊疗的空白。
一、什么是修复重建外科
修复重建外科是通过精细外科手术，对人体组织器官的缺损、畸形进行修复和再造，以及对正常人形体的美学塑造，达到形态的改善、美化及功能的重建。主要涵盖的亚专业包括烧伤、整形、创面修复、显微外科、肿瘤整形外科等。
二、北京大学首钢医院修复重建外科临床业务范畴
创伤性缺损和瘢痕的修复
由于机械、化学、热力、放射等外界因素，损伤人体组织、器官的形态和功能，如创伤、烧伤、擦伤、电击伤、冻伤、低热烫伤、切割伤、撕脱伤、车祸伤、断指断肢、动物咬伤、放射性损伤等造成的人体组织器官缺损的修复;以及遗留的瘢痕整复。
急慢性、难愈性伤口的修复
由于基础疾病如内分泌疾病、风湿免疫系统疾病、血管疾病、遗传病、老年病等内部因素，导致人体组织损伤，如压力性损伤(褥疮)、糖尿病足病、手术后难愈性伤口、甲病(甲沟炎)、感染性溃疡(疖、痈、丹毒)、坏死性软组织感染(坏疽)、特殊细菌感染性伤口(放线菌、结核等感染)体表肿瘤及癌性溃疡、外周血管动脉硬化导致的下肢缺血性溃疡、静脉疾病导致的下肢静脉性溃疡(老烂腿)、风湿免疫疾病相关性溃疡、血液病相关性溃疡、药物性皮肤损伤、遗传性创面(毛囊闭锁三联症)、藏毛窦、骨髓炎、痛风结石溃疡等，造成的组织缺损及肢体功能缺失的修复。
各类良性及恶性肿瘤切除后继发组织缺损的修复
由于大面积肿瘤切除后造成的组织缺损及功能缺失的显微修复重建，如乳腺肿瘤切除导致乳房缺损的乳房再造、胃肠道肿瘤切除导致腹部骶尾部组织缺失的皮瓣修复等。
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