主要写患者姓名，性别，年龄，主因什么原因于何时何种方式（如轮椅，担架）入院，入院诊断，既往史，现在的情况（生命体征，意识状态，昏迷评分，精神状态，双侧瞳孔，四肢情况，受伤部位具体描述，各种管路情况，饮食情况，皮肤状态，大小便情况，阳性体征阳性检查结果，遵医嘱给与的护理级别，各种治疗护理措施，现在护理问题，给与的护理措施）特殊处理及检查交清。
病情变化时随时处置，随时记录。
患者突然晕倒护理记录要及时、翔实填写：患者晕倒的时间、地点、症状、周围人、护理情况、呼叫医生记录、初步判断用药记录及患者清醒时的状态等。
