中华医学会外科学分会血管外科学组
中国实用外科杂志 2008 年 11 月 第 28 卷 第 11 期
动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的 50% 。因此 , 如果精确定义腹主动脉瘤 , 需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例 , 还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下 , 腹主动脉直径 >3cm 可以诊断腹主动脉瘤。
一、发病率腹主动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关 , 如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者腹主动脉瘤发生率会相应增高。瑞典Malma 医院曾对所有住院期间死亡病人进行尸检 , 发现在50 岁以上人群中腹主动脉瘤发病率随年龄增长逐渐增加 ,在 80 岁以上男性病人中发病率可达 5.9%
二、病因学动脉瘤的发生机制很复杂 , 遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等均与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变 , 继而扩张形成动脉瘤
2. 1 遗传易感性 多项研究表明 , 动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对腹主动脉瘤病人长达 9 年的随访发现 , 15% 腹主动脉瘤病人直系亲属中也发生各部位动脉瘤 ,而对照组里只有2% (P <0 1001)。其他研究则表明 , 家族性腹主动脉瘤发病年龄一般比散发性腹主动脉瘤更早 , 但没有证据表明前者比后者更容易破裂 ; 腹主动脉瘤发生和多囊肾密切相关 , 而后者已被证实为常染色体显性遗传疾病
2. 2 动脉硬化因素 腹主动脉瘤和周围动脉硬化闭塞性疾病 , 虽然表现形式不同 , 但二者常常是伴发的 , 而且拥有共同的高危因素 , 如吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病和心脑血管疾病。证明动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。
2. 3 各种蛋白酶的作用 动脉瘤的组织学表现为中层弹力膜退行性变 , 组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏 ; 局部金属蛋白酶 (MMP) 增高 , 促使平滑肌细胞易位 , 导致血管中层结构破坏 ; 局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高 , 提示有炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。
2. 4 先天性动脉瘤 一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变 , 从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是马凡综合征 (Marfan syndrome) 。这是一种常染色体显性遗传疾病 , 临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有Ehlers 2 Danlos 综合征等。尽管部分先天性疾病被证明是由单基因病变造成 , 但是大多数还是由多基因病变共同作用形成。
2. 5 炎性腹主动脉瘤 炎性腹主动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤 , 动脉瘤壁特别厚 , 白色、发亮、质硬 , 极易与腹腔内脏器 ( 如输尿管、十二指肠 ) 纤维化粘连。目前认为 , 炎性腹主动脉瘤是动脉瘤炎症的一种极端表现。流行病学研究表明 , 炎性腹主动脉瘤发病率约占全部腹主动脉瘤的5% 。在危险因素、治疗方案选择和预后方面 , 炎性腹主动脉瘤和普通腹主动脉瘤均无明显差异。在临床表现上 , 炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性腹主动脉瘤的三联征。
2. 6 感染性腹主动脉瘤 感染性腹主动脉瘤是一种少见疾病。近年来 , 随着抗生素的发展 , 其发生率不断降低。主动脉壁原发感染导致的动脉瘤罕见 , 大部分感染性腹主动脉瘤由继发感染引起。葡萄球菌和沙门菌是常见的致病菌 , 结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。
三、自然病程腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此 , 腹主动脉瘤最常见的并发症为 : 瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。
3. 1 腹主动脉瘤自然进程 流行病学资料表明 , 腹主动脉瘤直径 < 4cm 时 , 年增长在 1 ～ 4mm; 瘤体直径在 4 ～ 5cm时 , 年增长率在 4 ～ 5mm; 瘤体直径 >5cm, 年增长率就会 >5mm, 而瘤体破裂率达 20%; 如果瘤体直径 > 6cm, 瘤体年增长率在 7 ～ 8mm, 瘤体最终破裂率也增加到 40% 。破裂性腹主动脉瘤的风险极高 , 病死率高达 90% 。
因此 , 目前普遍公认 :
(1) 当腹主动脉瘤瘤体直径 > 5cm 时需行手术治疗。由于女性腹主动脉直径偏细 , 如果瘤体直径 >4 .5cm 就应该考虑手术治疗。
(2) 不论瘤体大小 , 如果腹主动脉瘤瘤体直径增长速度过快 ( 每半年增长 > 5mm) 也需要考虑尽早行手术治疗。
(3) 不论瘤体大小 , 如出现因瘤体引起的疼痛 , 应当及时手术治疗。
腹主动脉瘤破裂的相关因素除瘤体直径外 , 还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等 , 都会增加腹主动脉瘤破裂的危险。因此 , 其手术治疗指征应参照病人多方面因素来制订。
3. 2 髂总动脉瘤自然进程 不伴发腹主动脉瘤的单独髂总动脉瘤少见 , 故这方面的流行病学资料很少。大约 1/2到 1/3 的髂总动脉瘤为双侧发病 , 大部分病人在确诊时没有任何症状。髂总动脉瘤直径 > 5cm 时容易发生破裂 , 需要手术治疗。目前少有直径 <3cm 的髂总动脉瘤发生破裂的报告。因此 , 一般认为 , 直径 <3cm 的髂总动脉瘤只需密切监控、定期复查即可。
3. 3 腹主动脉瘤瘤体局部压迫或侵蚀 腹主动脉瘤瘤体较大时会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状 , 严重时可侵破十二指肠形成十二指肠瘘 , 导致消化道大出血 , 这是腹主动脉瘤最致命的并发症之一 ; 腹主动脉瘤还可以压迫下腔静脉或肾静脉 , 甚至发生腹主动脉 - 下腔静脉、腹主动脉 - 肾静脉瘘 , 导致急性心力衰竭。
四、诊断4. 1 有症状的腹主动脉瘤 疼痛是腹主动脉瘤最常见的主诉 , 疼痛部位一般位于中腹部或腰背部 , 多为钝痛 , 可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变 , 这点与老年人常见的腰背部疼痛不同 , 需要鉴别。当疼痛突然加剧时常预示腹主动脉瘤即将破裂。动脉瘤破裂后血液常局限于后腹膜 , 因此血压下降不会太快 , 可以发生双侧腹壁的淤斑 (Grey 2 Turner sign) , 进一步蔓延至会阴部。瘤体还可能破裂入腹腔 , 此时会伴有腹肌紧张 , 由于大量失血而发生低血压 ; 瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血 , 病人会因迅速发生低血容量休克而死亡。
4. 2 无症状的腹主动脉瘤 大多数腹主动脉瘤均无症状 ,病人无意中或在查体时发现腹部搏动性包块。由于腹主动脉瘤和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高危因素 , 因此对这类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查 , 以早期发现和诊断 , 降低腹主动脉瘤的破裂率和病死率。
4. 3 身体检查 上述高危人群查体时应注意检查腹主动脉和周围动脉。如发现腹部有增宽的搏动性区域 , 应警惕腹主动脉瘤。一般来说 , 直径 >4cm 的腹主动脉瘤多可通过细致的查体发现 , 肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。目前尚无循证医学证据证实查体会增加腹主动脉瘤破裂的风险。
4. 4 影像学检查
4. 4. 1 彩色多普勒超声 超声的特点是无创、费用低廉、无辐射 , 而且数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛查、术前评估和术后随访 , 其敏感性可以达到 90% 以上。不足之处是对操作者依赖性强 , 探头不同切线会得到不同的数据 , 影响结果测量的客观性 ; 对于位置较深的腹主动脉瘤和髂动脉瘤 , 由于肠道气体干扰 , 其诊断准确率也会有所下降。
4. 4. 2 腹部 X 线平片 相当一部分腹主动脉瘤是在腹部X 线检查时发现的 , 影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化 ; 也可以表现为腹部巨大的软组织影 , 腰大肌轮廓显示不清 , 这些都提示腹主动脉瘤的存在。
4. 4. 3 CT 血管造影 (CTA) CTA 创伤小 , 费用低 , 可以准确测量腹主动脉瘤各项数据 , 已经基本替代经导管血管造影。特别是近年来出现的多排 CT, 可以在更短的时间里得到更多的高质量图像 , 进一步提高 CT 诊断的准确率。在一些医学中心 CTA 已经逐渐成为腹主动脉瘤术前检查和术后随访的金标准。腹主动脉瘤术前 CT 评估内容包括 :瘤体最大直径 ; 瘤体和肾动脉的关系 ; 肾动脉下正常主动脉( 即瘤颈 ) 的长度、直径及成角、钙化情况 ; 髂动脉的直径及迂曲情况 ; 还需要仔细分析有无血管变异 , 如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。所有这些数据都可通过一次高质量的 CTA 了解清楚。
4. 4. 4 磁共振血管造影 (MRA) 同 CTA 相比 ,MRA 的优势是造影剂用量小 , 对心脏和肾脏功能影响小。因此 , 对肾脏功能不全的病人 ,MRA 是首选的诊断手段。其缺点是扫描时间长 , 不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症的病人 , 而且成像质量与 CT 相比尚有差距。
五、保守治疗5. 1 严密监测 经过普查发现的腹主动脉瘤 , 如果瘤体直径 <4cm, 建议每 2 ～ 3 年进行一次彩色多普勒超声检查 ;如果瘤体直径 >4 ～ 5cm 需要严密监测 , 建议每年至少行一次彩色多普勒超声或 CTA 检查。一旦发现瘤体 > 5cm, 或监测期间瘤体增长速度过快 , 需要尽早手术治疗
5. 2 药物治疗 一旦确诊腹主动脉瘤 , 在观察期间应严格戒烟 , 同时注意控制血压和心率。研究发现 , 口服 β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度 , 有效降低破裂率 , 减少围手术期不良心脏事件导致的死亡 , 这是目前惟一有效的腹主动脉瘤保守治疗药物。其原理可能是通过减慢心率 , 降低主动脉压力 , 从而减少血流对主动脉壁的冲击 , 减慢动脉瘤扩张速度。
六、腹主动脉瘤开放手术
最早的腹主动脉瘤切除、人造血管移植术起源于 20 世纪 60 年代。经过 40 余年的发展 , 不断演变成熟 , 已经成为经典手术之一。虽然 , 近年来腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR) 发展迅猛 , 对开放手术的统治地位造成很大冲击，但对于全身状况良好 , 可以耐受手术的腹主动脉瘤病人 , 开放手术仍然是治疗的标准术式。
6. 1 切口选择 经典的腹主动脉瘤开放手术切口选择腹部正中切开 , 逐层进入腹腔 , 打开后腹膜暴露腹主动脉瘤，也有人尝试左侧腹膜外切口入路 , 认为该入路适用于曾多次腹部手术 , 腹腔粘连重的病人。但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。
6. 2 术前评估 腹主动脉瘤病人同时也是心血管疾病的高危人群 , 因此 , 手术前的心脏评估尤为重要。研究证明 ,腹主动脉瘤开放手术的围手术期病死率与术前病人心脏功能明显相关 , 如果病人术前心脏功能差 , 病死率会明显增加。因此术前需详细评估心脏 , 进行心电图和心脏超声检查 , 必要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉狭窄程度，除此以外 , 术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估。
6. 3 围手术期结果 综合文献报道 , 腹主动脉瘤择期开放手术死亡率在 2% ～ 8% , 由于经验差别结果有所不同。破裂性腹主动脉瘤手术死亡率则要高很多 , 各中心都在40% ～ 70% 之间。病人年龄越高 , 围手术期死亡率越高 ; 女性病人死亡率明显高于男性。术前病人的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手术期死亡率的独立因素。
6. 4 长期生存活率及并发症 腹主动脉瘤择期手术 5 年存活率为 60% ～ 75% , 10 年存活率为 40% ～ 50% 。由于累及肾动脉的腹主动脉瘤需行肾动脉移植 , 预后和长期存活率低于普通的肾动脉下腹主动脉瘤 , 5 年存活率 < 50%
腹主动脉瘤开放手术并发症主要包括 : 吻合口出血、假性动脉瘤 ; 结肠缺血 ; 移植物闭塞 ; 移植物感染 , 合并十二指肠瘘等 , 发生率在 0.5% ～ 5.0% 之间不等。
七、腹主动脉瘤腔内修复术
Parodi 等最早采用经股动脉的 EVAR, 尝试应用于不适宜行开放手术的高危病人 , 随后 10 年 , 器材和相关技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于 EVAR 避免了腹部长切口 , 因此大大减少了手术创伤 ; 有时甚至可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉 , 尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人。
由于 EVAR 的微创性 , 其适应证在一些国家和医学中心迅速扩大 , 甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的腹主动脉瘤病人。目前 EVAR 应用的支架型血管都是把人造血管缝合固定于金属支架而制成 , 以防止人造血管发生扭曲和异位 , 保持稳定性。
为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性 , 目前的大多数支架移植物产品都采用模块化设计 , 主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入 , 另一侧髂支通过对侧股动脉置入 , 定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉 , 可以作为支架的近段锚定区 , 以防止支架移植物向远端异位 , 并防止术后发生内漏。
7. 1 术前评估 EVAR 对病人全身状况影响小 , 只相当于中到低等外科手术创伤 , 其围手术期死亡率明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能 , 了解病人既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能 , 尤其注意肾脏功能 , 防止发生术后造影剂肾病。对病变的评估应有良好的 CTA 资料 , 清楚了解近端锚定区、远端锚定区和径路血管条件。
7. 2 围手术期结果 有关比较腹主动脉瘤开放手术和EVAR 围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究 , 这是因为选择 EVAR 的多为高危手术病人。尽管如此 ,EVAR 后围手术期死亡率 < 3% , 低于开放手术。另外 , 同开放手术相比 , EVAR 术后恢复快 , ICU 治疗时间和整体住院时间都大大缩短。
7. 3 长期生存活率和术后并发症 EVAR 后病人的长期存活率很大程度上取决于术前的高危因素 , 综合文献报道 ,高危病人和普通病人 EVAR 后 3 年存活率差别明显 , 分别为 68% 和 83% 。 EVAR 后主要并发症有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有研究表明 , 术前腹主动脉瘤瘤体直径越大 , 术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高。
7. 4 EVAR 存在的问题 随着器材和技术的不断改进 ,EVAR 已经日趋成熟 , 但目前该术式仍存在一些问题 , 有待进一步发展和完善。
7. 5 血管解剖局限性 与传统开放手术相比 , EVAR 对血管解剖条件的要求更高。首先 , 要求肾动脉下至少需要1.5cm 长的正常主动脉作为近端锚定区 , 即瘤颈至少要1.5cm 长 ; 同时要求瘤颈直径 ≤ 28mm, 不能严重成角。另外 , 还要求髂外动脉及股动脉有足够直径 , 保证携带移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细 , 因此 , 由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性 , 文献报道女性大约为 17% , 而男性只有 2.1% 。
7. 6 内漏 内漏指 EVAR 后被封闭的瘤腔内持续有血流进入 , 可以分为以下 4 型:
Ⅰ型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔 , 一般瘤腔内压力高 , 容易导致瘤体破裂。一旦发现 , 应尽早纠正。
Ⅱ型内漏指通过分支动脉 ( 如腰动脉、肠系膜下动脉等 ) 返血进入瘤腔 , 发生率在 40% 左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔 , 也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是 , 目前的循证医学证据表明 , Ⅱ型内漏并不会增加瘤体近远期破裂的发生率。
Ⅲ型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏 , 一旦发生 , 也需要尽早通过介入或手术纠正。
Ⅳ型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔 , 一般发生于支架血管置入后 30d 内。
另外 , 有些病人在 EVAR 后瘤腔持续增大 , 通过 CT 扫描未发现明显内漏 , 有学者称其为内张力(endotension) 。总之 , 正是由于存在内漏等不确切因素 ,EVAR 后病人需要定期随访。随访间期一般为术后 3 、 6 、 12个月 , 以后每年 1 次。如果影像学资料发现瘤体进行性增大 , 需要进一步检查以明确原因。
7. 7 支架移植物闭塞 早期的腹主动脉瘤 EVAR 后 , 支架移植物闭塞的发生率很高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角 , 后来有人发现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转 , 从而大大降低移植物血栓闭塞的发生率。
7. 8 瘤颈扩张 EVAR 后 , 近端锚定区的主动脉可能随时间延长而进一步扩张 , 从而可以导致支架移植物向远端发生异位。目前在进行 EVAR 时 , 一般选择支架主体直径比近端瘤颈直径超出 10% ～ 20% 。
( 中国人民解放军总医院血管外科 郭伟 执笔 )( 参考文献略 )
