张澍清
什么是肠化生？它与胃癌有多大关系？怎么治疗？
萎缩性胃炎伴不同程度的肠化生，在中老年人当中非常常见，虽然它与胃癌并没有直接的关联，但是很多人胃镜查出来后，还不免忧心忡忡。
今天咱们就简单说一下：什么是肠化生？它与胃癌有多大关系？怎么治疗？
查出来肠化生，50阿姨失声痛哭
前几天，一位50岁的女士，来查胃镜。
她平时生活规律，饮食起居有度，并坚持定期到医院检查身体。近来天气转冷，感上腹部不适，进食后饱胀、打嗝、嗳气不断，又来医院就诊。
报告出来后，她看着上面的“慢性萎缩性胃角炎伴轻度肠化生”，顿时吓坏了！竟然在我的诊室失声痛哭！
原来，她听说，萎缩性胃炎和肠化生是胃癌的癌前病变，以为就马上就是胃癌了。
图1 胃镜报告
实际上，癌前病变并非癌症！还有很远的距离。我于是苦口婆心给她讲了以下内容，方才打消了她的顾虑：
所谓癌前病变，只是指发生胃癌的可能性高，并不是说今后一定会癌变。统计显示，“肠化生”发生癌变的概率＜5%。
图2 肠上皮化生镜下表现为浅白色隆起
也就是说，100个慢性胃炎伴有肠化生的，可能有5个病人会发生不好的变化。但如果肠化生进一步发展为“不典型增生”时，其概率就一下子提高到25%或40%。
所以一般单纯肠化生，不必过于紧张，胃镜复查一年一次。通过生活调理、药物治疗，争取逆转。
到底什么是“肠化生”呢？
图3 肠化生胃镜图片
“肠上皮化生”简称“肠化生”，是指慢性浅表性胃炎发展为慢性萎缩性胃炎时，胃黏膜上皮内出现了类似肠黏膜的细胞，使得正常胃黏膜的分泌功能变成了吸收功能，由于胃黏膜不断吸收有害物质，或者不能将有害物质及时清除，天长日久，部分患者的胃黏膜局部就堆积了一定的致癌物质，致癌物质长期接触胃黏膜，最后导致癌变发生。
根据肠上皮化生分泌黏液的情况及其分泌黏液的性质，可以将肠上皮化生分为四种类型：
①完全性小肠化生；
②不完全性小肠化生；
③完全性结肠化生；
④不完全性结肠化生。
其中，小肠型化生或完全性肠上皮化生，上皮分化较好，见于各种良性胃病，尤其多见于慢性胃炎，随炎症发展而加重，与胃癌关系不大。
但大肠型化生或不完全性肠上皮化生，上皮分化差，在良性胃病中检出率较低，而在肠型胃癌旁黏膜中检出率较高，说明该型化生与胃癌的发生有一定关系。
对于肠化生，到底该怎么面对？
目前普遍认为胃癌是：
由慢性浅表性胃炎—萎缩性胃炎→肠上皮化生→不典型增生→最后发展为胃癌的。
图4 胃癌发展示意
黏膜的肠上皮化生作为胃癌发生多步骤假设的中间步骤，虽然被视为癌前病变，但并不是都可以转化为胃癌，不同亚型具有不同的预后。
根据研究资料，完全型肠化生发生胃癌的危险性较低，而结肠型肠化生与癌的发生密切相关。流行病学研究发生，两者的发生有较高的一致性。
肠化生要发展为胃癌，中间还要经过不典型增生（也称异型增生、上皮内瘤变）这个阶段。所以，轻度的肠化生，大可不必吓得花容失色，夜不成寐。
肠化生阶段，很多人经过规范治疗，是可以逆转的。
只有到了中重度不典型增生阶段，才是真正意义上的癌前病变，需要高度重视或者手术治疗。
即便到了这个阶段，目前的技术，甚至只需要内镜下治疗，不用开刀也能达到根治的目的，所以，虽然它被称作癌前病变，其实，完全在我们的掌控之中。
所以，总结一下：
1、知道它、重视它、治疗它、监视它。
2、逆转是目标，也不能强求；维持现状，也是很好的治疗；
3、即使到了高级别上皮内瘤变了，我们还有办法治愈它！
肠化生该如何治疗？
目前对于肠化生的研究较多，但是还没有特效药物来进行治疗。
首先，要尽量去除诱因，如保持乐观豁达情绪，增强治疗信心，养成良好的饮食及卫生习惯，避免对胃黏膜有刺激性的食物和饮品，戒烟忌酒，避免服用对胃黏膜有损害的药物，如非甾体类抗炎药等。
1. 根除幽门螺杆菌（Hp）
根除Hp感染可减轻、控制或延缓胃黏膜萎缩及肠化生，逆转胃黏膜异型增生。一项日本的研究报道，根除Hp后肠化生逆转的病例数显著高于进展数。
山东进行的一项大规模研究，根除Hp后随访5年，与Hp持续感染组相比，Hp根除组患者肠化生发展者显著减少。
另一项为期4年的前瞻性研究表明，根除Hp可显著改善胃黏膜萎缩，但对胃窦处肠化生无显著改变。
2. 补充抗氧化剂／维生素
维生素C、维生素E等具有较强的抗氧化作用，可能通过保护DNA氧化损伤和减少潜在的基因突变发挥抗癌作用，补充维生素C可使肠化生轻度改善。
目前已有充分证据证明摄入新鲜蔬菜和水果可有效预防胃癌，可能是由于其中含有抗氧化剂、维生素等；
- 维生素C是存在于胃液中强有力的抗氧化剂，可使氧自由基失活，还有助于亚硝酸盐的清除。
- 研究发现，根除Hp联合叶酸口服治疗可以减轻胃黏膜炎性水平，从而改善萎缩和肠化生，可能与叶酸参与DNA甲基化有关。
- 叶酸用药方便无毒性反应，因此可作为 IM 患者的长期治疗药物。
3. COX-2抑制剂治疗
在异型增生、肠化生等胃癌前病变中，COX-2的表达显著增加，且非甾体抗炎药的摄入与胃癌发生率呈负相关。
多项动物实验证实，COX-2抑制剂可有效抑制胃黏膜异型增生的发生及发展，COX-2抑制剂可能是治疗胃癌前病变的新途径。
4.内镜治疗
内镜治疗是逆转甚至根除胃黏膜异型增生的有效手段。
只有当发展至重度异型增生（高级别上皮内瘤变）时，才考虑治疗。
是否行内镜治疗要根据病程长短、是否有病灶、病灶部位、特征、药物治疗后病灶是否变化、年龄等多种因素综合考虑。
一般认为轻、中度异型增生可以观察、服药等内科治疗为主，重度异型增生可进行内镜治疗。由于内镜治疗对于广泛散在的胃内病变意义有限，且无法改变胃内的病理环境，因此内镜治疗的同时应配合抗Hp感染、保护胃黏膜等措施改善胃内微环境，促进再生的胃黏膜恢复正常，并防止复发。
图5 内镜下治疗
总 结
对于活检报告发现有肠化生的患者，首先应确认肠化生分型与分级 （分型：完全型和不完全型；分级：轻、中、重度），
然后评估患者有无Hp感染、胆汁反流、吸烟、饮酒、进食辛辣刺激性食物、进食腌制及烟熏食品、胃癌家族史、年龄大于60岁等因素：
- 对于存在1个或以上危险因素时建议每年做1次胃镜检查和活检，必要时可推荐应用塞来昔布或羔羊胃提取物维生素B胶囊等药物治疗；
- 同时对于Hp感染者应给予根除治疗，并指导患者调整饮食生活习惯、戒烟戒酒、多食用新鲜蔬菜水果、忌辛辣刺激食物、腌制和熏制食物等。
- 无上述危险因素时2～3年进行1次胃镜及活检监测。
胃黏膜的肠化生是胃黏膜病变由良性向恶性转变的关键阶段，在此阶段进行干预可有效降低胃癌发病率，对肠化生患者进行随访和监测可有效提高胃癌早诊率，最终降低我国胃癌死亡率。
在预防方面，应改善生活习惯，减轻压力和焦虑，积极复查。不必强求逆转，维持现状也是最好的治疗。
