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大部分患者进入血液透析以后，酸中毒会被纠正，此时医生会停用碳酸氢钠。
碳酸氢钠，也就是俗称的小苏打，被广泛地用于护理、多系统疾病的预防和治疗等各个临床领域，更是与慢性肾脏病（CKD）结下不解之缘。随着肾功能下降，代谢性酸中毒发生几率的逐渐升高，碳酸氢钠几乎是每个CKD患者药品清单里的必备药物，今天来跟大家聊一下它在我们肾内科疾病中的应用。
碳酸氢钠对肾病患者有何帮助？
肾脏是人体调节酸碱平衡的重要器官，主要调节人体代谢产生的固定酸（主要为蛋白质代谢产生的硫酸、磷酸和尿酸）。正常饮食情况下，成年人每日每公斤体重产生大约1mmol H ，肾脏通过分泌H 、NH4 和重吸收HCO3-以维持血浆pH值相对稳定，使男性血浆碳酸氢盐浓度维持在大约 25.4±0.09 mmol/L，非妊娠女性的血浆碳酸氢盐浓度维持在 24.4±1.3 mmol/L[1]。
当肾脏排酸保碱功能发生障碍时，人体就会发生代谢性酸中毒。常见于以下几种情况：
（1）随着CKD进展，肾小球滤过率下降，体内固定酸从尿中排泄减少，肾脏分泌H 、分泌NH4 、重吸收HCO3-以及合成碳酸氢盐的能力下降，肾脏调节固定酸的能力下降，导致代谢性酸中毒发生。
（2）重金属及药物的影响，使肾小管排酸功能障碍。
（3）肾小管功能障碍。
随着CKD进展，肾脏排酸保碱的功能受累，当动脉血HCO3 -<22 mmol/L，二氧化碳分压基本正常，即可诊断为代谢性酸中毒。一项研究显示CKD2期、3期、4期代谢性酸中毒发生率分别为7%、13%、37%，当肾小球滤过率降至正常的20%-25%时，仅有20%的患者血清碳酸氢盐浓度维持正常。
CKD患者的代谢性酸中毒会对机体产生很多不利影响，主要包括：促进肌肉蛋白降解和肌肉萎缩，减少白蛋白的合成，诱发或加重骨代谢疾病，促进CKD进展，可能会致使心脏病恶化、促进炎症、增加死亡率等[2]。
此时，就需要外源性补充碳酸氢钠片，帮助肾脏完成维持酸碱平衡的作用，减轻代谢性酸中毒对人体造成的各种伤害。
因为碳酸氢钠是碱性的，会影响很多食物中的营养素、药物的消化和吸收，所以一般建议在饭后两小时左右服用。具体剂量要参考二氧化碳结合力指标，和患者的胃酸分泌情况。胃酸过多的患者可以饭前服用，但要注意服用剂量、持续时间，以免胃酸减少影响消化。
一片碳酸氢钠大约含有137mg钠，如果患者一天吃了6片碳酸氢钠，那么就吃进了822mg的钠，约为2g盐，因此，肾病患者千万不可草率服用碳酸氢钠。
肾脏替代治疗的患者，还需要使用碳酸氢钠吗？
血液透析
表1：碳酸氢盐透析液成分及浓度
从上表中我们可以看出，透析液成分中含有碳酸氢根成分，因此血液透析可以纠正代谢性酸中毒。所以大部分患者进入血液透析以后，就建议停止服用碳酸氢钠片。
但很多人仍有疑惑，大部分患者的血液透析是每周进行3-4次，并非天天进行的，在透析间期患者还是可能会发生代谢性酸中毒，此时是不是应该服用碳酸氢钠纠来纠正酸中毒呢？
其实这个问题现在没有一个确切的答案。代谢性酸中毒的发生需要一个过程，并不是血液透析结束后立即就发生。在透析间期，即使发生，也非常轻微，随着下一次血液透析的进行，代谢性酸中毒再次被纠正。这就是国内大多数血透中心在患者进行血液透析后，停服碳酸氢钠的原因。
但这也不是绝对的，有研究者对33例血液透析伴有营养不良的患者进行观察后发现，在充分透析的情况下，通过采用口服或静脉滴注碳酸氢钠进行酸中毒纠正后，患者血清白蛋白、转铁蛋白等反映营养状况指标较治疗前显著提高，说明在血液透析的同时使用碳酸氢钠，能更充分地纠正酸中毒，改善患者食欲、降低自身肌肉蛋白质降解从而善患者营养状态。但此项研究的入组病例较少，其他血液透析中心的相关研究也很少，所以到底血液透析患者继续服用碳酸氢钠是否有益？机制为何？这些问题还需要多中心、更多入组病例的研究来解答[3]。
腹膜透析
腹膜透析患者的腹透液中含有乳酸钠，它在肝脏转化成碳酸氢根，可以纠正酸中毒，而且与血液透析不同，腹膜透析的患者大部分为持续性腹膜透析，也就是腹透液在腹腔中持续存在，可以起到持续纠正酸中毒作用。
即使是间断行腹膜透析或者夜间自动腹膜透析机行腹透的患者，腹透时间多长达10小时以上，所以完全不用担心酸中毒的问题。很多来我院复诊的腹透患者，复查血气分析，都不存在代谢性酸中毒的情况，有些甚至血液呈偏碱性的。
碳酸氢钠在临床的其他应用
（1）口腔护理和预防肺部真菌感染
对于手足口病、接受诱导化疗的急性白血病患者、口腔颌面部组织重建自由皮瓣术后等患者，使用碳酸氢钠患处涂抹、漱口等进行口腔护理，可以起到促进口腔疱疹愈合、抑制口腔细菌生长繁殖，治疗口腔炎等作用。
另外对于严重肺部感染、呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征等需建立人工气道维持呼吸支持治疗的患者，使用碳酸氢钠溶液气道湿化冲洗肺部能有效预防肺部真菌感染发生[4]。
（2）消化系统的治疗作用
临床研究报道，在使用乳糖红霉素进行注射治疗时，联用5%碳酸氢钠注射液能有效减少患儿的胃肠道不良反应。在食管、贲门疾病的围术期治疗恢复过程中，肠内营养管对确保肠内营养、促进患者恢复十分重要，但其堵塞的概率很大。5%碳酸氢钠溶液呈碱性，可以中和营养液中所含的多种酸性物质，并能够溶解肠内易堵塞的营养液成分，对于预防和处理肠内营养管堵塞能够取得显著疗效。
（3）对循环系统的治疗作用
在冠状动脉造影（介入）前，患者选择采用碳酸氢钠进行水化，相比于使用0.9% NaCl 注射液水化能更有效地预防对比剂肾病发生。碳酸氢钠在水化过程中可以利用自身碱性使尿液碱化，降低自由基的量，降低蛋白及尿酸在肾小管结晶析出，借此保护肾脏。碳酸氢钠还可作为治疗新生儿抗心律失常药物中毒的治疗。有研究显示静脉滴注8.4%碳酸氢钠注射液，可使中毒患儿心律稳定，中毒现象有所好转，病情得到控制[4]。
另外，碳酸氢钠溶液还可用于痛风性膝关节炎的术中冲洗、百草枯中毒患者洗胃、碱化尿液、预防尿酸性肾结石、中和胃酸（但现在此作用被质子泵抑制剂所代替）等临床应用。
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参考文献：
[1]陈科.慢性肾脏病不同分期代谢性酸中毒的相关因素分析[D].辽宁,大连医科大学,2017,31-33
[2]金惠铭,王建枝.病理生理学第7版[M].北京市.人民卫生出版社.54
[3]郑健,陈五星,王耀新.碳酸氢钠纠正酸中毒治疗 33例慢性血液透析病人营养不良的疗效观察[J].福建医药杂志,2003,25(1):90-91
[4]宋金春,龙星颖.碳酸氢钠临床应用的研究进展[J].医学综述 ,2018,24(15):90-91
本文首发丨医学界肾病频道
本文作者丨lee溪鹿
审核专家丨李青教授
责任编辑丨cindy
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