一 乳腺癌分期与分期根据，以及相应的处理原则
0期：原位癌，指的是导管原位癌（DCIS），病理上的定义是肿瘤细胞局限于导管内，未突破基底膜浸润乳腺间质，肌上皮细胞完整。严格来说，这个阶段还不是我们说的真正的癌症。
治疗方案：全乳切除术（乳房切除术后很少需要放疗）或 乳房肿瘤切除术加放疗（俗称保乳手术 放疗）或 单独的乳房肿瘤切除术（保乳手术，仅适用于有放疗禁忌症的人）；一般不需要进行淋巴结清扫收拾，也不需要化疗、靶向治疗、免疫治疗；但如果激素受体阳性（病理报告中报告ER、PR为>1%的阳性），可以应用激素治疗。
I期：
IA 期：肿瘤<= 2 厘米 (cm)，未累及乳腺外及淋巴结；
IB期：浸润性乳腺癌<= 2 厘米，其中在病理检查时发现淋巴结内大于 0.2 - 2mm的转移癌灶(淋巴结微转移)。
治疗方案：全乳切除术（无需放疗）或 乳房肿瘤切除术加放疗（保乳手术 放疗）或 仅做乳房肿瘤切除术（具有放疗禁忌患者）；需要做前哨淋巴结活检以除外肿瘤转移可能；此期患者可以给予化疗 激素疗法降低复发风险；对于HER2 阳性的患者，可以考虑靶向治疗；三阴性乳腺癌患者，可以在手术前后进行免疫治疗。
II期：又可以细分为 IIA 和 IIB 期。
IIA 期：指的是乳房中未发现肿瘤，但在 1-3 个腋窝前哨淋巴结或胸骨附近的淋巴结内发现转移癌；或肿瘤<2 厘米 (cm) ,但腋窝淋巴结有宏转移；或肿瘤2-5厘米(cm)但无淋巴结转移。
IIB 期：肿瘤2-5厘米,且淋巴结内可见微转移 或 肿瘤2-5厘米伴1-3 个腋窝淋巴结或胸骨旁淋巴结阳性 或 肿瘤大于5厘米，但腋窝淋巴结未见癌转移
治疗方案：全乳切除术 放疗 或 乳房肿瘤切除术 放疗（保乳治疗）；另加前哨淋巴结活检及锁骨上和/或内乳淋巴结区放疗；通常会考虑化疗 激素受体阳性患者的激素疗法；HER2 阳性患者科考虑靶向治疗；三阴性乳腺癌建议在手术前后进行免疫治疗。
III 期：细分为 IIIA、IIIB 和 IIIC 。
IIIA期：无论乳腺内有无肿瘤，在 4 - 9 个腋窝淋巴结或胸骨旁淋巴结内发现转移 或 肿瘤大于 5 厘米 (cm)且在淋巴结内发现微转移癌细胞 或 肿瘤大于5厘米且在 1 - 3 个腋窝淋巴结或胸骨旁淋巴结内发现癌转移。
IIIB期：任何大小肿瘤伴扩散到胸壁和/或乳房皮肤并引起肿胀或溃疡且转移至 9 个以上腋窝淋巴结或胸骨旁淋巴结。
炎性乳腺癌至少为 IIIB 期。
IIIC期：乳腺中可能未见肿瘤或可见已经扩散到胸壁和/或乳房皮肤的任何大小肿瘤，且伴有10 个以上的腋窝淋巴结转移或肿瘤扩散至锁骨上、下淋巴结，或肿瘤转移至胸骨旁淋巴结
治疗方案：全乳切除术后 放疗 或 新辅助化 乳房肿瘤切除术 放疗 或 新辅助化疗 全乳切除术 放射治疗；另加腋窝淋巴结清扫和 锁骨上和/或内乳淋巴结区域放疗；需要化疗及激素受体阳性患者激素疗法；HER2 阳性患者科考虑靶向治疗；三阴性乳腺癌建议在手术前后进行免疫治疗。
IV期（晚期）：浸润性乳腺癌扩散到身体的其他器官，如肺、远隔部位淋巴结、皮肤、骨骼、肝脏或大脑。此时的治疗可能比较复杂，理论上还可以对乳腺进行切除手术 化疗 激素治疗 或 HER2 阳性的癌症或 HER2 阴性但具有BRCA1或BRCA2突变的肿瘤可以考虑靶向疗法；三阴性乳腺癌可以考虑免疫疗法；其他放疗治疗转移灶缓解不适
二：TNM 分期的含义
T：表示肿瘤大小，一般数字越大表示肿瘤越大；
N：表示淋巴结受累数目，一般数字越大表示肿瘤转移至淋巴结的数量越多。
M：表示远处转移。M0 表示无远处转移；M1 表示有远处转移。
一般病理分期成为pTNM ;由于临床有患者全部的检查信息，可能包括全身的检查结果，因此，对于非晚期肿瘤，病理分类可能更为可靠；而晚期肿瘤，临床分期（cTNM）分期可能更贴近临床实际。
三：病理报告中与乳腺癌治疗密切相关的内容
- 肿瘤的亚型（比如NOS非特殊型、三阴性、小叶性、腺样囊性癌等），激素受体状态（ER、PR）、HER2表达状态、ki67指数、淋巴结状态、肿瘤分期、手术切缘；如有有条件时所作的基因检测结果如 Oncotype DX™ 基因评分；遗传性乳腺癌基因中存在的BRCA1或BRCA2的突变状态。
四：放疗时机
- 手术后给予辅助放疗：一般是在乳房肿瘤切除术后给予，有时在化疗后给予。如果患者有较大的肿瘤、淋巴结内及包膜外的可见癌转移或在皮肤或胸壁发现肿瘤，则极可能在乳房切除术后进行放疗。而70 岁或以上的女性，以及那些患有可能将预期寿命限制在 5 年内的疾病的女性，通常不考虑再给与放疗。
- 新辅助放射治疗：手术前进行放射治疗以缩小大肿瘤，使其更容易切除。这种方法仅在无法通过手术切除肿瘤时才考虑使用。
- 保乳术后的放疗常是周一至周五进行，持续 3 至 4 周；如果淋巴结中可见转移癌，常给予 5 - 6 周放疗。
- 由于TP53突变的女性发生放疗并发症的风险较高，因此该类患者应接受乳房切除术而不是乳房肿瘤切除术（保乳手术）和放疗。
五：化疗疗程及药物
根据肿瘤类型以及TNM分期不同，患者可能会被建议接受每周一次、每 2 周一次、每 3 周一次，甚至每 4 周一次，包含不同化疗药物组合的治疗方案。
- 患有遗传性BRCA突变的人，ASCO 不建议在手术前后用铂类化疗（顺铂或卡铂）、蒽环类（阿霉素或表利比星）或紫杉烷（紫杉醇或多西他赛）来治疗。
- 常用的化疗方案组合有：
- AC（多柔比星和环磷酰胺）
- EC（表柔比星、环磷酰胺）
- AC 或 EC 后接 T（紫杉醇或多西他赛），或相反）
- CAF（环磷酰胺、多柔比星和 5-FU）
- CEF（环磷酰胺、表柔比星和 5-FU）
- CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤和 5-FU）
- TAC（多西他赛、多柔比星和环磷酰胺）
- TC（多西他赛和环磷酰胺）
- 早期 HER2 阳性乳腺癌的联合治疗方案：
- AC-TH（多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇或多西他赛、曲妥珠单抗）
- AC-THP（多柔比星、环磷酰胺、紫杉醇或多西他赛、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）
- TCH（紫杉醇或多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗）
- TCHP（紫杉醇或多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）
- TH（紫杉醇、曲妥珠单抗）
- 激素疗法：
也称为内分泌疗法，大多数雌激素或孕激素受体检测呈阳性（称为 ER 阳性或 PR 阳性）患者可单独或在化疗后使用，以阻断激素对肿瘤生长的促进作用，防止复发和转移。
绝经后女性的激素治疗
- 他莫昔芬 5 到 10 年
- 芳香化酶抑制剂 5 到 10 年
- 他莫昔芬 5 年，随后芳香化酶抑制剂 5 年，总共 10 年的激素治疗。
- 他莫昔芬 2 到 3 年，然后是 2 - 8 年的芳香化酶抑制剂，总共 5-10 年的激素治疗。
绝经前妇女的激素治疗
- 他莫昔芬5年。
- 如果 5 年后未绝经，并建议继续治疗，则可以继续服用他莫昔芬 5 年，总共服用 10 年。
- 如果治疗 5 年后或之间患者绝经，可以继续使用他莫昔芬 5 年或改用 芳香化酶抑制剂治疗 5 年。
- 靶向治疗
- 靶向治疗之前病理医生必须在病理标本中找到靶点（HER2）。治疗的药物有曲妥珠单抗 治疗非转移性 HER2 阳性乳腺癌。每 1- 3 周静脉输注一次，或每 3 周皮肤注射一次。通常包括曲妥珠单抗与化疗的组合，然后是总共 1 年的曲妥珠单抗治疗。
- 帕妥珠单抗（Perjeta）。该药物被批准与曲妥珠单抗和化疗联合用于 II 期和 III 期乳腺癌。每 3 周静脉输注一次。
- 帕妥珠单抗、曲妥珠单抗和透明质酸酶-zzxf (Phesgo)。
- 来那替尼（Nerlynx）。口服，用于治疗高危 HER2 阳性早期乳腺癌。从患者完成 1 年的曲妥珠单抗后开始服用一年。
- Ado-trastuzumab emtansine 或 T-DM1 (Kadcyla)。接受曲妥珠单抗和紫杉醇或多西他赛化疗后进行手术的早期乳腺癌患者，手术时仍有癌残留。 ASCO 建议这些患者在手术后可接受 14 个周期的 T-DM1 治疗，每 3 周静脉注射一次。
- 奥拉帕尼 (Lynparza)、他拉唑帕尼（Talzenna）。 PARP 抑制剂，用于遗传性BRCA1 或 BRCA2 基因突变和乳腺癌复发高风险人群的早期或晚期 HER2 阴性乳腺癌。在完成化疗、手术和、或放射治疗后，给予奥拉帕尼 1 年。
- Abemaciclib (Verzenio)。 CDK4/6 抑制剂，口服，与激素疗法（他莫昔芬或芳香化酶抑制剂）联合治疗激素受体阳性、HER2 阴性、已扩散至淋巴结且复发风险高的早期乳腺癌患者。 ASCO 建议 2 年的 abemaciclib 治疗和 5 年或更长时间的激素治疗。
- Alpelisib (Piqray)。PIK3CA基因突变患者可在激素治疗期间或之后恶化的激素受体阳性、HER2阴性转移性乳腺癌患者应用Alpelisib 。
- abemaciclib (Verzenio)、palbociclib (Ibrance) 和 ribociclib (Kisqali)：靶向CDK4/6 蛋白的药物，用于ER 阳性、HER2 阴性的晚期或转移性乳腺癌患者，可与激素治疗相结合，也可与氟维司群联合用于内分泌耐药的二线疾病。
- 10拉帕替尼（Tykerb）。当其他药物不再有效控制癌症的生长时，这可能是患有 HER2 阳性晚期或转移性乳腺癌的女性的一种选择。可与化疗药卡培他滨、激素疗法来曲唑或 HER2 靶向疗法曲妥珠单抗联合使用。
- 图卡替尼（Tukysa）。用于治疗那些已经接受过一种或多种 HER2 靶向治疗的晚期不可切除或转移性 HER2 阳性乳腺癌，包括已经扩散到大脑的晚期肿瘤。口服，每天服用两次。
- Sacituzumab govitecan-hziy (Trodelvy)。抗体-药物偶联物，治疗已接受至少 2 次治疗的转移性三阴性乳腺癌患者，或无法手术的局部晚期三阴性乳腺癌患者，每 21 天周期的第 1 天和第 8 天通过静脉或静脉内给药。
- 恩曲替尼（Rozyltrek）和拉罗替尼（Vitrakvi）。NTRK融合的转移性的或无法通过手术切除且因其他治疗的乳腺癌。
- 免疫疗法：派姆单抗（Keytruda）。用于治疗高危、早期、三阴性乳腺癌和转移性癌症或无法通过手术治疗的癌症。与术前化疗联合治疗，然后在手术后继续单独给予。
- Dostarlimab (Jemperli)。 用于治疗复发性或转移性 dMMR 乳腺癌患者。
六 新辅助治疗
三阴性乳腺癌患者：已转移到淋巴结和/或大小超过 1 厘米 (cm) 的三阴性乳腺癌患者，ASCO 建议进行新辅助化疗。
对于 HER2 阴性、激素受体阳性乳腺癌患者：任何患有 HER2 阴性、激素受体阳性乳腺癌患者可以接受新辅助化疗代替辅助化疗。有大肿瘤或其他原因不能手术的绝经后妇女，可以提芳香化酶抑制剂的激素治疗以减小肿瘤的大小。
对于 HER2 阳性乳腺癌患者：对于已转移至淋巴结或大小超过 2 cm 的 HER2 阳性患者，应提供化疗联合靶向治疗药物曲妥珠单抗的新辅助治疗。
六：乳腺癌相关治疗的后遗症
- 淋巴结清扫术后后遗症：淋巴水肿、手臂肿胀、麻木、手臂的运动和肩部活动范围受限等神经损伤表现，会严重影响一个人的生活质量。所以，通常 DCIS（原位癌）患者不需要进行淋巴结评估，因为它们的扩散风险非常低。但为了除外可能的转移，医生也可能对 DCIS 患者考虑进行前哨淋巴结活检。
- 放疗可能会导致副作用：疲劳、乳房肿胀、皮肤发红、皮肤变色、放疗区域皮肤疼痛或灼热，出现水泡或脱皮、放射性肺炎、放射性心脏病。
- 化疗的副作用取决于每个个体特质、使用的不同药物、药物联合使用以及使用的时长和剂量。这些副作用可能包括疲劳、感染、恶心和呕吐、脱发、食欲不振、腹泻、便秘、麻木、刺痛、更年期提前、体重增加以及化疗脑或认知功能障碍。但医生在治疗期间通常会对显著的化疗反应应用药物进行预防或控制，且这些反应大多数在治疗完成后会逐渐消失。但极少数情况下，部分患者会出现长期无法恢复的副作用：如心脏损伤、永久性神经损伤或由化疗药物引起的继发性癌症，例如白血病或淋巴瘤。
- 激素治疗的副作用：他莫昔芬的常见副作用有潮热、阴道干燥、分泌物或出血。非常罕见的风险包括子宫内膜癌、白内障和血栓；芳香化酶抑制剂的副作用可能有肌肉和关节疼痛、潮热、阴道干燥、骨质疏松、骨折、胆固醇水平升高、头发稀疏。
总结：一般来说，肿瘤越小，患者的手术方式和治疗方式的选择就越多。
- 早期可以选择肿物切除的保乳手术、中期可以选择保五乳或乳腺切除、而伴有淋巴结转移的III期患者，基本只能考虑乳腺切除 淋巴结清扫术了。
- 大多数浸润性乳腺癌患者会进行前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫。对大多数 70 岁以下的早期乳腺癌患者，前哨淋巴结活检将用于确定腋窝淋巴结是否存癌转移；对于大多数 70 以上激素受体阳性、 HER2 阴性且临床无怀疑淋巴结无转移患者，ASCO 不建议进行前哨淋巴结活检。
- 对于乳腺癌，并不是乳腺组织切除的范围越大越好，去除的组织越多，可能引起相关的愈合相关的并发症愈多；并且，选择乳房肿瘤切除术的女性的长期生存与接受乳房切除术的女性基本完全一样。此外，即使进行了乳房切除术，也不是所有的乳房组织都可以彻底切除，因此仍有复发或新发乳腺癌的机会。
参考文献：
www.breastcancer.org/symptoms/diagnosis/staging
https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/types-treatment
中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）.中华肿瘤杂志 2022-01-01
