好多疾病之所以治疗起来棘手，是因为病机复杂，当机体处于寒热错杂时，用中医八纲辨证往往无从下手，此时需要直取病机，随证加减。
关于寒热错杂，最主要的病机是上热下寒，而上热下寒又分成两种情况，那就是热在上焦而寒在中焦，另外一种是热在上焦而寒在下焦。
1. 上热下寒有什么表现？
上热下寒主要表现为寒与热同时存在，常年有上火的表现，表现为口干、口苦，反复口腔溃疡，心烦失眠，耳鸣、目赤，反酸烧心等；而下寒表现为怕冷的症状，表现为怕冷，下半身明显，脘腹冷痛，腰部冷痛，大便溏泄或者手足冰凉。
2. 为什么会出现上热下寒？
上热下寒是人体阴阳失调的表现。心主火，位于上焦，而肾主水，位于下焦。正常气机升降的表现为心火向下温煦肾水，肾水向上滋养心火。如果心火不能下降，在上就表现为热症，而在下就表现为寒症。所以上热下寒的病机关键在于心火不能下降。
3. 上热属于虚火还是实火？
火有虚火和实火之分。实火一般表现为但热不寒，一派火热之象，且多突然上火，大便干燥，服用清火药后上火能够很快缓解。而虚火常年有上火的表现，且上热和下寒同时存在，服用清火药后往往会更加怕冷。所以上热下寒的上热多是虚火的表现。
4. 如何治疗上热下寒？
上面说到上热下寒的病机关键在于心火不能下降，所以治疗的关键在于引火归元，引火归元的关键又在于温阳散寒。
在上要清心火，降肝火，在下要温肾水，中间还要调理脾胃，打通中焦。因为中焦脾胃是气机上下的通道，道路不通，寒热是很难调和的。
治疗上热下寒有两个经典的方剂，分别是半夏泻心汤和乌梅丸。那么两者之间有什么区别呢？
1） 半夏泻心汤的病机为热在上焦，寒在中焦
半夏泻心汤主要作用于中焦脾胃，调理脾胃的气机失调。半夏泻心汤主要治疗腹胀、腹痛、反酸、烧心、嗳气、失眠等症状。因为脾胃虚寒，气机升降失常，心火不能下降，故见反酸、烧心、嗳气、失眠等；脾胃虚寒，运化失常，则见腹胀、腹痛、脘腹怕冷、大便不成形等。
半夏泻心汤方中用黄连来清心火，黄芩来降肝火；用半夏来降逆和胃，以引导气机下行；用干姜来温脾散寒；用炙甘草、大枣、人参来补气健脾。脾胃功能恢复，气机升降正常，则心火下降，寒热调和。
2） 乌梅丸的病机为热在上焦，寒在下焦
热在上焦的表现与上面相同，但是寒在下焦，主要是肝肾虚寒，这个寒要比脾胃虚寒更进一步，症状也更加的严重，主要表现为大便完谷不化，甚至如稀水样，稍微吃点凉的食物就会腹泻；下半身怕冷，腰膝冷痛，手脚冰凉等。
乌梅丸方中重用乌梅，酸性收敛，其功效有四：一是酸入肝经，作为引经之药；二是酸性收敛，收敛上浮之虚火；三是固涩大便，治疗腹泻；四是酸能开胃，因此此类患者常常食欲不佳。
黄连清心火，黄柏清相火；加大量温阳之品，干姜、细辛、附子、花椒、肉桂。其中附子加肉桂引火归元，干姜补脾，附子温肾，花椒暖肝，细辛散寒；加人参补气健脾，加当归养血柔肝，这两味药同样是为了固本。
小结：治疗上热下寒，直接方法是清心火，根本在于引火归元，而引火归元又主要是通过温阳之法。半夏泻心汤和乌梅丸均能治疗上热下寒，但是温阳的作用部位不同。如果寒在中焦，就用半夏泻心汤，如果寒在下焦，就用乌梅丸。具体可以通过以下几点来鉴别。
1） 怕冷部位 半夏泻心汤治疗脘腹冷痛，而乌梅丸治疗腰膝冷痛，手足冰凉；
2） 大便 半夏泻心汤症大便多不成形，但不会很稀；而乌梅丸症大便多呈水样便，腹泻程度更加严重；
3） 手足温度 半夏泻心汤症手脚是温的；而乌梅丸症手脚是冰凉的，甚至到肘膝关节以下都是凉的。
