经方百案研读005：高热不退
金梅 吕旭升
【原文】
吕某，男，48岁，农民。初秋患外感，发热不止，体温高达39.8℃。到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。
【研读】这个患者原本只是外感发热，可能是伤于寒的麻黄汤证，也可能是中于风的桂枝汤证。本应该散寒邪或祛风邪于外，却误用了清热的药（注射“氨基比林”等退烧剂），从而导致寒邪或风邪内陷，出现了“发热增至40℃，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大”的阳明里热之象。
看来，不是所有的发热症状都适合用退烧药的，清热或退烧药不可以盲目用，需辨证准确才能施治。
这个患者的特点是手足厥冷，一般我们看到手足厥冷的症状很容易认为患者体内有寒，其实不然。所谓厥者，手足逆冷也。但并不是只有寒才能引起四肢冰冷，厥也分热与寒，也就是说，四肢冰冷有热引起的，也有寒引起的，当然还有郁引起的等等，这一点必须注意。
医圣仲景对热厥是这样描述的，《伤寒论》第335条：“伤寒一二日至四五日厥者，必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深；厥微者热亦微。”说的是阳热内盛而格阴于外，以致阴阳之气不相顺接，就会形成虽发热却手足厥冷的热厥证。且阳热愈盛，阴阳格拒之势越重，则手足厥冷也就愈深。
那为什么说这个病案中的患者为热厥呢？从患者所表现的一派热象就可以看出，如大渴引饮，时有汗出，舌绛苔黄，脉滑而大等。
《伤寒论》第350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”这个患者应该用白虎汤。但如果此人虽有以上症状，却无汗，还兼有恶寒的症状，则不能用白虎汤了。
《伤寒论》第170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”看来有汗与不恶寒是使用白虎汤的病机，正如《伤寒论》第182条所说：“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”
这里需要注意的是，白虎汤（知母六两，石膏一斤，甘草二两，粳米六合）的煎煮方法：“上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。”药与米同时煮，待到米煮熟后，药汤就煮好了。
仲景在《伤寒论》中用粳米者有六方，分别为白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤、桃花汤、竹叶石膏汤。
其煎煮方法也分三种：有先下粳米后放药的，有先煮药后下粳米的，也有药、粳米同时煮的。不同的煎煮方法，其功效的侧重点也一定是有区别的：先煮粳米则煮时多，多则气散而味全，如桃花汤；后煮粳米则煮时少，少则味寡而气全，如竹叶石膏汤。
《素问·阴阳应象大论》云：“阳气出上窍，阴味出下窍。”竹叶石膏汤证为虚羸少气属上窍病，故粳米后下，助益气；桃花汤证为下利属下窍病，故粳米先下，助止泄。药、粳米同时下则为气味中和，以补中为主，助除烦，如白虎汤、白虎加人参汤、附子粳米汤、麦门冬汤。
这样看来，一味粳米具有的益气、除烦、止泄三大功效，是与其煎煮方法密切相关的。
【原文】
此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。急疏白虎汤：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。仅服两剂，即热退厥回而病愈。
【研读】医案中，医生用的正是白虎汤，两剂而愈。
以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
