周逊 肾内科主任医师
肾病的类型有多种，并非仅有IgA肾病与膜性肾病或者慢性肾炎与肾病综合征，而是包括原发性与继发性及急性与慢性在内的多种肾病类型，其中肾功能可以是完全正常的，也可能已是肾功能不全。面对如此复杂的“局面”，如何作出准确判断？肾科大夫要想确诊与判断病情是否严重，主要通过详细的病史询问、症状、体征及全面辅助检查来作出的。其中辅助检查包括尿液检查、抽血化验、器械检查及肾穿刺病理检查等。有些检查项目，高了或低了可以为诊断疾病或判断病情提供依据，并不需要“大惊小怪”。可有的检查项目却“不一般”，一旦发现这些项目有异常，常常令肾科大夫“头痛”，或提示病情严重，或提示肾病难治，或提示有危险。
如下这六个检查项目，就属于此类情况。
1.血浆补体C3低下
绝大多数肾脏疾病的血浆补体C3都是正常的。如抽血化验检查一旦发现血C3降低，都会引起肾科大夫的高度警觉。因为在肾内科疾病中，血C3降低通常见于这三种肾病：一是链球菌感染后肾小球肾炎（即急性肾炎）；二是膜增生性肾小球肾炎（即系膜毛细血管肾炎）；三是狼疮性肾炎（一种继发性肾炎）。其中急性肾炎已非常少见，也很容易确定或排除。剩下的两种都是令肾科大夫非常头痛的肾炎，其中膜增生性肾小球肾炎的治疗效果与预后通常都比较差，而狼疮性肾炎的活动期危险系数高且多需要长期服药治疗。
2.抗双链DNA抗体滴度升高
抗双链DNA抗体是系统性红斑狼疮血清学标志物，它既是系统性红斑狼疮标志性抗体，又是“狼疮”活动性标志。一旦发现抗双链DNA抗体滴度超标准，肾科大夫都会非常重视，同时也会为该患者“捏一把汗”，基本可以作出系统性红斑狼疮（活动期）的诊断，因为这一指标的特异性非常高，约60-90%。随着疗效的好转，抗双链DNA抗体滴度也会跟着逐渐下降。而系统性红斑狼疮有50-70%以上会累及肾脏，即引起让肾科大夫非常头痛的狼疮性肾炎。
3.反复出现血钾升高
肾科大夫特别重视血清钾，尤其担心肾病患者经常或反复出现血钾升高现象。在肾脏疾病中，会出现高钾血症的常见于这两种疾病：一是肾衰竭（包括慢性肾功能不全与急性肾衰竭或急性肾损伤）；二是4型肾小管酸中毒（即高血钾型肾小管酸中毒）。这两种疾病都令肾科大夫头痛。先说肾衰竭，如若是慢性肾功能不全早期或非少尿型急性肾衰竭还算好，但是反复出现血钾升高的往往并非是早期，而多是中晚期慢性肾衰竭或少尿型急性肾衰竭。再说说4型肾小管酸中毒，它更是比较复杂与麻烦，它与一种叫“醛固酮”物质的分泌减少或拮抗相关的疾病，可能是肾上腺问题，也可能是肾功能不全或慢性间质性肾炎问题。无论是什么原因，都令大夫头痛不已，而及时纠正高钾血症是当务之急，也只是治表之法。
4.尿蛋白分析各项指标全都升高
在肾科大夫心目中，尿蛋白的加号与24小时尿蛋白定量“高也好或低也好”都不能说明肾病严重与否。用尿蛋白检查指标来判断肾病的严重性与难治性，往往更看重尿蛋白分析。因为它不仅反映肾小球的损伤程度，也反映肾间质与肾小管的损伤程度。尿蛋白分析主要包括这几项：微量白蛋白（mALB）、β2微球蛋白（β2-MG）、α1微球蛋白（α1-MG）及N-乙酰β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。如果仅第一项升高，多提示肾脏损伤主要局限于肾小球，病情相对较轻；如果这四项全都升高，多提示肾脏损伤重，病情较重，令肾科大夫头痛。
5.病理报告中有“新月体”
每当肾科大夫看到病理报告中有“新月体”这三个字眼时，都会有点“紧张”，会立即想到该肾病患者是否属于严重性疾病？随后肯定还会仔细看清楚病理报告详细描述的内容。还必须弄清楚一点：病理中有“新月体”不一定就是“新月体肾炎”。如果确实是新月体肾炎，则说明病情更加严重，因为新月体肾炎就是急进性肾炎（注：不是急性肾炎），多数患者的预后差。而病理报告中有“新月体”表现的，可见于多种肾病，往往属于小新月体且数量不足50%，比如过敏性紫癜性肾炎、膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、Ⅳ型狼疮性肾炎及毛细血管内增生性肾小球肾炎等都可能有“新月体”，都提示病情较重，治疗难度大。
6.彩超显示双肾萎缩
在各项检查中，肾科大夫都会迫不及待的查看肾病患者双肾彩超情况，就怕见到彩超显示双肾萎缩。这是因为，双肾一旦出现萎缩及结构紊乱，多提示患者患肾病时间已很长，或病情一直未被发现而错过了最佳治疗时机。如果经彩超检查发现双肾正常大小（且内部结构也好）或双肾肿大（多囊肾与淀粉肾除外），多提示治疗难度没那么大或相对好治。因此，如果彩超显示肾脏萎缩、包膜不光整及肾脏内部结构紊乱，多提示已受损的肾脏已无法完全恢复。
如上6个检查项目特让肾科大夫头痛，对照一下吧，希望自己都是好的，否则肾病“难”——或者难治，或者难好。
文章来源于《肾为先》微信公众号
