沈德咏，全国政协常委、社会和法制委员会主任，中国政法大学特聘讲座教授、博士生导师。
我们需要一种向死而生的人生态度
——关于临终关怀的几点思考
文/沈德咏
发于《中国慈善家》2020年第5期
五百多年前，著名的英国戏剧家莎士比亚借助剧中人哈姆雷特之口，提出了一个千古之问：“生存，还是毁灭，这是个问题。”莎翁之问，涉及对生命意义的理解和追问，而关注生命的意义，是生命关怀及临终关怀的应有之义。
生命的意义
生命的意义是一个哲学问题，意在解构人类存在的目的和意义，探索“什么是生命”“生命的价值”“生命的真谛是什么”等问题。恰如“一千个观众眼中有一千个哈姆雷特”一样，一千个哲学家对生命的意义可能有一千种解读。奥地利著名心理学家弗兰克尔指出，生命的意义因人而异，也因时而异，发现生命意义的途径有：创造、工作、体认价值以及受苦等。胡适先生则认为，生命本没有意义，你能给它什么意义，它就有什么意义。与其终日冥想人生有何意义，不如用此生做富有意义的事。
结合生命关怀及临终关怀这一主题，笔者拟从以下三个方面，对生命的意义作一简要阐述：
其一，人要有意义地活着。
著名作家余华在其代表作《活着》一书中文版自序中指出：“人是为活着本身而活着的，而不是为了活着之外的任何事物所活着。”这句话乍一看，似乎活着就是生命意义的全部，但当你通读完《活着》全书，就会发现，余华这句话的内涵远非如此简单。小说主人公福贵一生都在动物本能和人性之间苦苦挣扎，活着本身就很艰难，而为了延续生命他不得不艰难地活着，正因为异常艰难，活着才具有了深刻的含义。对福贵而言，没有比活着更艰难的事，也没有比活着更美好的事。在这里，作者是要借助福贵跌宕起伏的人生和他面对的他的至亲出乎意料的死亡重复，来体现生命的顽强、坚韧和尊严，从而彰显活着的意义和生命的可贵。
诚然，即使让生命回归到原始状态，也就是在生物意义上活着，也不是一件简单和容易的事，一方面人生存在衣食住行的最低需求，另一方面要面临生老病死的不断困扰。无疑，虽然这些问题对于生命是如此的重要，但生命的意义决不止于解决这些问题。人之所以为人，是因为有心智、思想和情感，这决定了人不只是在生物学意义上活着，还必须赋予他社会学甚至哲学意义上活着的意义。对此，美国社会心理学家马斯洛的人类需求五层理论，或许可以为我们提供一条由物质到精神、由生物学到社会学探寻生命意义的有效途径。
马斯洛在1943年出版的《人类动机理论》一书中，第一次提出了人类需求层次论，他将这种需求分成生理需求、安全需求、社会需求、尊重需求和自我实现需求五类，依次由较低层次到较高层次，并认为，这五种由低级的生理需求到高级的精神需求的实现，单独或共同构成不同时期激励人行动的主要原因和动力，从而形成人类共有的价值体系。
将自我价值的实现看作是人生意义的最高标准，在古今中外的思想家中其实早有所述。古希腊哲学家柏拉图曾说过，看一个人的心品，就看他有能力时干些什么。他的学生、哲学家亚里士多德则更为明确地指出，人生最终的价值在于觉醒和思考的能力，而不只是生存。在中国古代思想家中，以儒家和道家为代表，均将生命的意义和价值定格于明德、行善、问道和爱人等，具有异曲同工之妙。俄国著名作家列夫·托尔斯泰认为，人生的价值，并不是用时间，而是用深度去衡量的。而在俄国哲学家车尔尼雪夫斯基看来，生命，如果跟时代的崇高责任联系在一起，你就会感到它永垂不朽。将人生的意义、个人的价值与社会的责任相联系，最经典的表述莫过于*对白求恩的评价。*同志说，一个人能力有大小，但只要有毫不利己专门利人的精神，他就是一个高尚的人，一个纯粹的人，一个有道德的人，一个脱离了低级趣味的人，一个有益于人民的人。
其二，人要有尊严地活着。
“尊严”二字出自《荀子·致士》：“尊严而惮，可以为师。”有尊贵庄严、不容侵犯之义。一般而言，尊严是指人作为人应当具有的尊贵性，是一种自尊并尊重他人的自我意识和生活体验。古今中外的思想家对尊严的论述林林总总，不一而足，但有一点是共同的，即有尊严地活着是几千年来人类生存的目的之一。在儒家思想中，“仁义礼智信”集合了尊严的全部内涵，孔子所倡导的“己所不欲，勿施于人”可以看作是一项尊严法则，而孟子的“富贵不能淫、贫贱不能移、威武不能屈”则体现了一种自律的尊严，老庄哲学中的“内圣外王”之道也内含了尊严思想。在亚里士多德看来，尊严是人与生俱来应当具备的品格，他认为，一个人的尊严并非在获得荣誉时，而在于本身真正值得这荣誉。法国思想家卢梭将尊严与正直相提并论，认为每一个正直的人都应该维护自己的尊严。英国哲学家罗素将自由和平等看作是尊严存在的前提和基础，他指出，自尊，迄今为止一直是少数人所必备的一种德性，凡是在权利不平等的地方，它都不可能在服从于其他人统治的那些人身上找到。
笔者认为，尊严是一种精神产品，所体现的是一种高尚的人格。孔子在《论语》一书中高度赞扬不食周粟、饿死首阳山的伯夷、叔齐，谓之“不降其志，不辱其身”，其所倡导的就是一种尊严意识，而且认为尊严高于生命。在俄国著名作家屠格涅夫看来，自尊自爱，作为一种力求完美的动力，却是一切伟大事业的渊源。所以，在某种意义上，有尊严地活着是人的全部价值的体现。
在我国，以人民为中心的执政理念，决定了对人格尊严的高度重视。我国宪法第三十八条明文规定：“中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。”全国人大刚刚审议通过《民法典》，将人格权独立成篇，其立法目的就在于体现宪法精神，让每个人都活得更有尊严。《民法典》第一千零二条规定：“自然人享有生命权，有权维护自己的生命安全和生命尊严。任何组织或者个人不得侵害他人的生命权。”在我国《民法典》上，生命尊严是生命权的重要组成部分，为使生命尊严得到切实而有效的保护，《民法典》第一千零三条至一千零八条对维护生命尊严做出了具体的规定。作为一种受到宪法和《民法典》保护的法益，每一个自然人活得有尊严，死得也有尊严，根据刑法的有关规定，即便是死者的尸体和名誉也不能受到侮辱和侵害。在笔者看来，此种犯罪行为侵害的不仅仅是公共秩序和社会风尚，本质上是对人格尊严的轻视和侵害，因而应当依法惩处。
向死而生是一种生活态度——一种以不避讳死亡的态度来生活。
其三，向死而生是人生的一种境界。
德国哲学家马丁·海德格尔在1926年出版的《存在与时间》一书中，以生命意义上的倒计时法，第一次提出了“向死而生”的哲学概念。作者站在哲学理性思维的高度，论证了“死”和“亡”是两种不同的存在概念，在“向死而生”的概念之下，死是过程，亡是结果，人只要还没有亡故，就是向死的方向活着。他认为，在“亡”到来之前，每个人的生命都是可以无限延长的，但这种延长属于“内涵式”延长，即通过内在精神成长的方法，珍惜生命的存在，焕发生命的内在活力和进取意识，从而达到提高生命质量和长度的目标，让生命的意义和价值在有限的时间内展现出无限的可能性。
在“向死而生”的概念中，“死”是生命的本质，“死亡是最无法逃避的事”，而“生”则是活在当下的一种状态，“先行决断是在死亡之前唯一能做的事”。因此，向死而生本质上是提倡这样一种生活态度：以一种不避讳死亡的态度来生活，在明白了生与死的关系之后，既能勇于面对生活的挑战，又能勇敢地面对死亡的到来。海德格尔认为，真正的人是应该在看清生命本质之后依然热爱生活，并且以一种高于物质利益的精神，引导人们和睦、向善、友爱，从而体现生命的意义和价值。这有点像法国思想家罗曼·罗兰说过的那句名言：“世界上只有一种英雄主义，就是在认清生活真相之后依然热爱生活。”
可见，“向死而生”地活着，是一种更有意义、更有尊严、更加高贵的活着，因而成为人生的最高境界，而“向死而生”这个概念也成为人生哲学上的一个经典表述。古往今来，基于不同的哲学观，有不少伟大的思想家在人生意义的思考上，也得出过与“向死而生”殊途同归的结论。比如古罗马哲学家西塞罗就说过，懂得生命真谛的人，可以使短促的生命延长。鲁迅先生也曾经说过，使一个人的有限的生命更加有效，也即等于延长了人的生命。日本著名作家村上春树则认为，死并非生的对立面，而是作为生的一部分永存。对于任何一个自然人，生都是偶然，而死是必然，只有生死之间才完全属于自己，站在“向死而生”的角度，思考并直面死亡，是为了更有价值、更有意义地活着。但令人遗憾的是，在这个短暂的属于自己的人生中，人们极易为长生不老的假象所蒙蔽，要像海德格尔等先哲一样体察到生命的真谛，并且做到向死而生，谈何容易。正如马克思指出的那样：生活就像海洋，只有意志坚定的人，才能达到彼岸。
生命关怀之路
我认真阅读过成立于2006年的中国生命关怀协会的章程，协会的宗旨载明：传播生命文化，关怀生命过程，维护生命尊严，提高生命质量，延伸生命预期，创立并发展具有中国特色的生命关怀事业。无疑，这是一项重要而崇高的事业，似乎再也没有一项事业比生命关怀事业更为重要和更为崇高。根据笔者广义上的理解，生命关怀具有以下特点：
其一，生命关怀是一种人文关怀。
一般认为，人文关怀发端于西方的人文主义传统，其核心在于肯定人性和人的价值。中共十七大报告在我国第一次提出了“注重人文关怀”的要求，其基本内容是：尊重人的主体地位和个性差异，关心人的丰富多样的个体需求，激发人的主动性、积极性、创造性，促进人的自由全面发展。生命关怀作为一种人文关怀，其重点在于对人的生存状况的关怀，主要包括生命的意义、生命的尊严、生命的质量以及延伸生命的预期等。
其二，生命关怀的本质是对生命权的尊重。
在以人为本的人本主义思想体系中，生命是至高无上的。在法律赋予自然人的各种权益中，生命权是至高无上的。在中国古代思想史上，有“天地万物，唯人为贵”的说法。而对每一个人来说，生命就代表着一切，因而生命是神圣的。但在现实生活中，生命的神圣和生命的质量存在一定的紧张关系。轻视生命、生命权受到侵犯、生命安全和生命尊严得不到有效维护的现象屡见不鲜，因而生命关怀运动应运而生。无疑，生命关怀的本质体现了对生命的关爱和生命权的尊重，笔者认为，生命至上和生命权至上，是开展生命关怀活动必须恪守的两大原则。
其三，生命关怀贯穿人的生命始终。
李义庭先生在2012年出版的《生命关怀的理论与实践》一书中明确指出：“生命关怀的历程贯穿于人生命的出生、新生儿、婴儿、儿童、少年、青年、中年、老年、临终等各个阶段，体现在突发事件、自然灾害、情感挫折、升学就业、患病等各种特殊领域，这种对生命的尊重，维护人的尊严与权利，是生命关怀的本质。”
根据我国《民法典》第十三条的规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。因此，在一般情况下，生命关怀只是贯穿于人由生到死的全过程。但也有两种例外：其一，我国《民法典》根据个别保护原则，在第十六条针对涉及遗产继承、接受赠与等胎儿利益保护的，胎儿视为具有民事权利能力做出规定。而在实行总括保护的国家如瑞士等，其法律甚至规定胎儿具有完全民事权利能力。这就说明，胎儿作为生命的雏形，在特定情况下也应当纳入生命关怀的视野。其二，尸体和死者名誉权的保护已纳入刑法和民事司法规制的范围，这说明，自然人在亡故后，并非完全走向虚无，在特定情形下仍然受到法律的保护，因此，生命关怀的范围也可以自然向后延伸。
当然，上述两种例外并不影响生命关怀的重点方向，即自然人由生到死的各个阶段，而且每个阶段，在不同的时间和空间，还有需要予以关注的重点。比如优生优育问题、婴儿奶粉问题、农村留守儿童问题、少年成长烦恼问题、青春叛逆期问题、中年抑郁问题、老年人康养问题，最后是人生晚年的临终关怀问题。凡此种种，不一而足，但在“向死而生”的过程中，上述每一个问题都是如此重要，无一不彰显生命关怀的意义和价值，无一不值得我们竭尽全力去探寻和解决。
对于任何一个自然人，生都是偶然，而死是必然。
其四，临终关怀是生命的终极关怀。
临终关怀无疑是生命关怀事业中极为重要、不可或缺的一个部分。所谓临终关怀，是指综合运用医学和人文关怀的善终护理措施，在生理和心理两个层面，帮助临终患者缓解症状、减轻病痛，消除对死亡的恐惧和不安，让患者无痛苦、有尊严地离世。
在我给定的这个概念之下，临终关怀的实现途径是多样的，主要包括：1.医疗机构的缓和医疗（亦称姑息疗法）；2.专门安宁疗护机构的善终护理；3.养老及康复机构的善终服务；4.社区及家庭的善终服务；5.被动和主动安乐死。
毋庸讳言，所有临终关怀途径最终指向的目标都是不可避免的死亡，包括自然死亡、撤去生命支持系统后所导致的死亡（我将其称为被动安乐死）和使用药物致死的死亡（即主动安乐死），无论是选择哪种死亡方式，都应当以实现安详、无痛和尊严死亡为目标，这是临终关怀的最大价值所在。
同样是毋庸讳言，笔者是主张安乐死的，而且主张将安乐死纳入临终关怀的范畴予以规制和适用。这有点明知不可为而为之的味道，但笔者认为，在减轻患者痛苦、捍卫生命尊严方面，没有哪一项临终关怀措施比安乐死来得更为果决和彻底。遗憾的是，迄今为止，我们的医疗机构，包括专门的安宁疗护机构，对安乐死的适用依然是讳莫如深。而笔者以为，缺少了安乐死的临终关怀终究是不全面和不完整的。安宁疗护以既不加速死亡，也不延缓死亡为旨要，但在事实上，在安宁疗护的特定阶段，根据患者及其亲属的请求，撤去呼吸机、透析机、鼻饲管等生命支持系统的做法也是客观存在的，这无疑是一种事实上的加速死亡的“助死”行为，在理论上属于被动安乐死的范畴，我们应当正视其存在的正当性和合理性。当然，再往前走一步，就是主动安乐死的适用，这是面临更多误解和更大阻力的临终关怀措施。
今年7月，笔者在接受《中国新闻周刊》记者访谈时，已就安乐死问题作过比较详实的阐释。在本文中，我只想补充一点，安乐死虽然是一种“助死”的行为，但它决不是致死的原因。导致死亡的原因只有三种：一是因衰老而发生的生理死亡；二是因疾病造成的病理死亡；三是因外在因素造成的意外死亡。安乐死只适用于痛苦不堪而又没有任何救治希望的患者。当然，安乐死具有迅速无痛致死的功能，但其目的是优化死亡状态，并不构成独立死亡的原因，亦不具有独立死亡的性质，因而安乐死在本质上是一项人道主义的特殊医学措施。
笔者知道，以上认知可能有违“希波克拉底誓言”所构成的医学伦理，这一伦理的核心是医学只能“卫生”而不能“助死”。笔者无意否定这一医学伦理，但也理性地看到，这一医学伦理所倡导的穷尽一切医疗措施也要挽救和延缓生命的精神，所伴随而来的就是过度医疗，以及医疗只考虑延命需要而不顾及患者的其他需求。
有关这一点，美国医生兼作家阿图·葛文德在其《最好的告别》一书中，通过数个病例作了详尽的介绍。葛文德医生指出，现代科学深刻地影响了人类生命的进程，跟历史上任何时代的人比起来，我们活得更长、生命质量更好。但是，科学进步已经把生命进程中的老化和垂死变成了医学的干预科目，融入医疗专业人士“永不言弃”的技术追求。而我们事实上并没有做好准备去阻止老弱病死，这种情况令人担忧。
在葛文德医生看来，死亡是极正常不过的现象。死亡可能是我们的敌人，但死亡也符合自然规律。因此，死亡并不代表医生的失败。现实的情况是，我们一直犹犹豫豫，不肯诚实地面对衰老和死亡的窘境，本应该获得的安宁缓和医疗与许多人擦肩而过，过度的技术干预反而增加了对逝者和亲属的伤害，剥夺了他们最需要的临终关怀。在我国，也有这方面的典型案例，已故著名文学家巴金先生在生命晚期“求生不得，求死不能”的“安乐死”诉求事件，就是一个最好的反证。笔者不禁要问，对于一个濒死的患者而言，这种过度的、带来肉体和精神双重痛苦的“延命”疗法，真的符合医学伦理和患者意愿吗？答案恐怕是否定的。
安宁疗护病房，志愿者和老人聊天谈心。图/上海手牵手生命关爱发展中心。
值得敬佩和赞扬的是，我国台湾地区的两位文化名人已先后为临终关怀特别是安乐死的推行，做出了身体力行的榜样。一位是著名作家琼瑶女士，她于2017年79岁时给儿子和儿媳写下了一封公开信，预嘱家人在其大限到来之时不要勉强挽留她的躯壳，排除一切可能带来痛苦和有损尊严的医疗行为，从而让生命自然终结。琼瑶女士选择的是被动安乐死，但她同时也支持主动安乐死。另一位是著名体育节目主持人傅达人先生，他因遭受胰腺癌的折磨，在生命的晚期积极推动安乐死在台湾的合法化，2018年6月，因不堪病痛主动选择去瑞士施行安乐死，从而成为亚洲第一位公开施行安乐死的中国人。
笔者认为，临终关怀是生命的终极关怀，而在临终关怀中，安乐死又是捍卫生命尊严的终极方式。其他临终关怀方式指向的死亡是尊严死，安乐死指向的死亡也是尊严死，因为其前提都是尊重患者的生命自主权和死亡方式选择的自由，这也是包括安乐死在内的所有的临终关怀措施的合理性和正当性所在。
需要明确指出的是，有关这一点，已得到世界医学会关于患者权利的里斯本宣言（1981年）的认可。该《宣言》在原则3部分规定：“患者有自由抉择和自主决定的权利，得自由决定自己的医疗事务。医生应告知患者，其决定将带来何等后果。对于丧失意识者和欠缺法律能力的患者，这一权利由代理人行使。”该《宣言》还在原则10部分明文规定了保持尊严的权利，“在整个医疗、教学过程中，依患者的文化背景和价值观念，其尊严应得维护，隐私应受尊重。患者有权利要求，依现有知识减轻其痛苦，有权利得到人道的临终关怀，得到一切可及的帮助，在尽可能的体面、舒适中离去。”
令人欣喜的是，2019年12月由立法机关审议通过，于今年6月1日实施的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》基本采纳了《宣言》所倡导的精神，该法第33条第1款规定，公民接受医疗卫生服务，应当受到尊重。医疗卫生机构、医疗卫生人员应当关心爱护、平等对待患者，尊重患者人格尊严，保护患者隐私。有自我决定能力的自然人，可以积极地明确表达不同意采取某些特定的治疗手段的意思。需要明确指出的是，该法条是我国法律关于在医疗事务中实行患者意思自治的第一项法律规定，对于规范临终关怀工作具有重大而深远的意义。
法律规制是临终关怀的必由之路
在一个成熟的法治国家，法律对社会生活的规制几乎是无所不包，无所不在的。法律规制的目的不止是为社会提供一套行为规范，在倡导一种生活方式、形成一种良善的社会风尚上，法律规制往往具有意想不到的功能作用。既然我们认为包括安宁疗护和安乐死在内的临终关怀具有合理性和正当性，既然临终关怀已经或者正在形成社会共识并且存在广泛的社会需求，为确保这一自利利他、有益于社会的事业快速、健康、有序发展，适时加以立法规制就是完全必要的。
环顾世界，英国作为最早开展临终关怀服务的国家，其临终关怀具有机构健全、模式多样、经验丰富的特点。根据英国1961年《自*法案》的规定，临终疗护是公民拥有的权利，每一个人都有权获得高质量、个性化的临终疗护，直至死亡为止。在英国，有关临终关怀的具体要求，包括临终疗护的机构、服务内容、资金募集、诊断标准、人员培训等，主要是由医疗行业进行行业规范，但于2005年通过的《精神能力法案》提供了病人做出决策的制定法依据，规定除了要求病人对拒绝治疗做出事先同意外，由检察官或法庭指定的官员代表丧失精神能力的病人做出决定的规则。此外，英国健康协会于2017年制定了针对成年人临终疗护质量标准的临床指南。
美国的临终关怀事业始于上世纪70年代，虽然起步较晚，但有后来居上的态势，其涉及临终关怀的有关标准和要求，主要体现在《公共健康法》《卫生条例》《舒缓疗护信息法案》《临终关怀医疗保险》等法律中。在美国法律上，特别重视保护患者选择的自由权，明文规定医生和护士有义务为临终患者提供关于舒缓疗护和临终选择的信息及咨询意见，以确保患者充分知晓临终治疗的各种选择方案。
2015年，安乐死在魁北克省的合法化，客观上推动了整个加拿大临终关怀事业的发展。2018年，加议会通过了《加拿大临终疗护框架》，通过立法确立了临终关怀的政策和规划，成为加拿大临终关怀行业的职业规章。
澳大利亚的临终关怀源于1995年南澳大利亚州所立的《同意医疗救助和缓和疗护法案》，该法案规定，如果医生针对临终病人，以缓解痛苦为目的，在获得病人或其代表的同意基础上，基于善意且没有过失地按照职业标准采取舒缓疗护措施，进而通过医疗救助或者疗护措施加速病人的死亡，并不违反民事或者刑事法律。昆士兰州则在《刑法》上做出了类似规定：如果医生为了缓解病人的疼痛和痛苦，基于善意和合理注意，在合理考虑病人状况的前提下，通过舒缓疗护加速病人死亡，并不构成刑事犯罪。此外，维多利亚省于2017年制定了《自愿协助死亡法案》。澳大利亚各州、省的立法显示了两个特点：其一在于为临终关怀措施划定法律边界，以避免刑事犯罪风险；其二，他们的临终关怀包括了加速死亡的安乐死行为，并通过立法确认其在一定条件下（善意和合理注意）的正当性与合法性。
值得一提的是，我国台湾地区的临终关怀法律规制工作已经走在了亚洲的前列，2000年制定出台的《安宁缓和医疗条例》是亚洲地区第一部有关临终关怀的专门法律。该条例的特点之一，是规定了患者预立选择安宁缓和医疗意愿书和预立医疗委任代理人制度，体现了对患者选择死亡方式的权利的尊重。此外，从该条例第七条规定不实施心肺复苏术的要件看，等于从立法上排除了在患者自主意愿下实施被动安乐死的刑事违法性。
志愿者陪老人躺在病床上聊天说笑。图/上海手牵手生命关爱发展中心。
综观各个国家和地区关于临终关怀的立法，其宗旨都在于维护患者临终阶段的生命尊严和尊重患者对死亡方式的自主选择权，同时排除包括停止治疗等被动安乐死在内的临终疗护措施的刑事违法性。不容否认，立法的有效规制促进了相关国家和地区临终关怀事业的快速发展。同时笔者注意到，在荷兰、瑞士等安乐死合法化的国家和地区，同时也是临终关怀事业比较完善的国家和地区，在这些国家和地区，临终疗护通常被视为安乐死的替代措施，没有经过临终疗护而径行实施安乐死的是极少数。事实证明，安乐死合法化并未影响临终疗护行业的发展，而且两者之间还存在一定程度的兼容性和协同效应。临终疗护并不必然排除患者对安乐死的诉求，在临终疗护难以为继时，安乐死即可成为临终关怀的最终选择。
诚如前文所述，我国新近通过的《民法典》在生命权中增加了“生命尊严”的规定，对此，全国人大常委会法工委在条文释义中写道：“生命尊严使生命权的保障在生命安全之外，扩展到生命过程中生命主体者的尊严获得应有的尊重。”无疑，这个生命的过程包括了所有患者的临终阶段，笔者认为，《民法典》关于维护生命尊严的规定，为临终关怀的法律规制提供了重要的上位法依据。
当然，对一项社会事业予以立法规制，不仅要考虑它的必要性，还要考量其可行性。自1988年7月天津医学院成立临终关怀研究中心，从而拉开我国临终关怀事业序幕以来，在过去的三十余年，各地的试点和推广工作蓬勃发展，截至2017年，我国大陆设有临终关怀科的医疗机构已达2342家。在这一进程中，成立于2006年的中国生命关怀协会和成立于2013年的北京生前预嘱推广协会，对于推动临终关怀事业的发展，发挥了不可替代的作用。
与此同时，这项工作也引起了党和政府的高度重视，自1994年以来，党中央、全国人大常委会、国务院及国家主管部门先后制发了1项法律（《老年人权益保障法》）和18个文件涉及对临终关怀工作的规范。其中1994年由原卫生部发布的《医疗机构诊疗科目名录》，首次将“临终关怀科”列入科目名录。而2017年由原国家卫生计生委制定的《安宁疗护实践指南（试行）》《安宁疗护中心基本标准和管理规范（试行）》，则是规范临终关怀事业的专门的政策性文件。可见，推进临终关怀的实践基础和政策储备已经基本具备。
根据事业发展的成熟程度，由易到难向前推进，是立法的常用方法，临终关怀立法也可以借用这一路径。笔者建议，临终关怀立法可以实行“两步走”战略，即先行就认识比较统一、发展比较成熟的安宁疗护事业进行立法规制，在条件成熟之后，再就安乐死这一特殊医疗措施进行立法规制。
立法是国家大事，是一件严肃而审慎的事情。从科学立法的角度而言，国家通过立法对一项社会事业加以规制，实际上是推进这一事业标准化的过程，临终关怀立法也不例外。为此，立法必须坚持问题导向，要通过立法在最大程度上解决影响和制约临终关怀事业发展的困难和问题。以考虑优先进行立法的安宁疗护为例，至少在以下几个方面需要尽快加以立法规制：1. 安宁疗护机构准入标准；2. 安宁疗护医护人员资格标准；3. 安宁疗护患者收治标准；4.安宁疗护患者意思自治标准；5. 安宁疗护用药标准；6. 安宁疗护护理标准；7. 安宁疗护收费标准；8. 安宁疗护医患关系处理标准；9. 安宁疗护监管标准；10. 安宁疗护的法律责任。
最后我想请各位读者看一组数据：2015年，设立在伦敦的商业分析机构经济学人智库（EIU）发布了一份全球死亡质量指数报告，该报告以姑息治疗与医疗环境、人力资源、医疗护理的可负担程度、护理质量、公众参与水平五大类指标为依据，对全球80个国家和地区的死亡质量进行了调查和排名。结果显示，英国有赖于全面的国家政策，姑息治疗与国民医疗保健制度有机结合，以及强大的临终关怀行动，其死亡质量排名第1位，我国的台湾地区排名第6位，而我国大陆排名第71位，倒数第10。
在党和国家反复强调以人为本、生命至上的今天，我不知道读者在看到这一组数据后会作何感想？面对死亡质量低下的现实状况，我们还有什么理由不大力推进生命关怀特别是临终关怀工作？我们还有什么理由不加快推进包括安宁疗护在内的临终关怀立法工作？我们还有什么理由对体现生命尊严的终极选择——安乐死谈虎色变并将其拒之门外？
