前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）只在前列腺上皮产生。PSA检测已被广泛应用于前列腺癌的早期诊断、治疗后监测肿瘤的复发和进展的一个有效、简便的手段。前列腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，PSA的升高是早期诊断前列腺癌的重要临床指标，但仍存在正常血清PSA的前列腺癌患者[1]。
PSA是由正常前列腺上皮分泌后以高浓度储存于导管腔内，极少部分通过组织屏障进入血液循环，成为血清PSA，也就是说PSA仅表现为前列腺组织特异性，而不是肿瘤特异性，这能通过如细菌性前列腺炎时、留置导尿时、前列腺按摩后等，血清PSA均能升高得到证实。前列腺组织中的PSA水平随着癌组织分化降低而降低，与组织中相反，随着前列腺癌恶性度升高，组织屏障受损加重，更多的PSA漏出转运到血液中。PSA表达与Gleason评分呈负相关。而Gleason评分越高癌细胞分化越差，说明分化程度越低PSA越低。这可能与前列腺组织中的PSA水平随着癌组织分化降低而降低有关，当肿瘤细胞分化极差时，上皮细胞抗原簇特异性发生变异、更换或缺失而失去了原有的抗原特异性，失去了分泌PSA的能力。因此，PSA升高对前列腺腺癌，特别是高分化癌有较高的诊断价值[2]。
由于血清PSA与前列腺癌正相关，临床更重视PSA升高对前列腺癌诊断的影响，而忽视血清PSA正常的前列腺癌存在的生物学特性。当一位患者临床症状、DRE、B超、CT等提示前列腺癌而PSA正常时，应该先排除“钩状效应”现象，即抗原抗体反应中只有当抗原抗体比例合适时才能出现最强的反应。当抗原物质过多或抗体物质过多，却免疫反应低下。
前列腺癌患者PSA水平正常的原因有以下几种解释：
1、PSA临界值的确定存在误差，将PSA临界值确定为４ng/ml时，仍存在一定漏诊率。
2、与前列腺癌的病理类型有关：前列腺癌病理类型除了常见的腺癌之外，还有小细胞癌、神经内分泌癌、鳞癌、未分化癌等多种类型，这些类型的肿瘤细胞分泌PSA的能力较差，甚至不分泌PSA[3]。同时，这些类型的前列腺癌往往恶性程度更高，更早出现进展及远处转移。此类患者的全雄激素抑制效果也很差，病程短，预后凶险[4]。
3、与肿瘤本身的分期相关：一般认为，血清PSA水平与肿瘤的分期及侵袭程度相关，分期越晚PSA水平越高。当DRE阴性，血清PSA正常的患者仍有因前列腺穿刺而发现前列腺癌，这类患者属于发展缓慢或潜伏型，分化程度高，未造成前列腺上皮细胞基底膜的破坏[5]，但免疫组化时PSA常多为阳性，Cox-2阳性，此类患者预后好。
前列腺癌正确的诊断还应该注意其他的一些检查。DRE是血清PSA正常的前列腺癌最基本的筛查。DRE能提高低PSA型前列腺癌的检出率，在前列腺癌筛查中应重视DRE。还有血清f/tPSA，有研究表明，血清PSA值位于2.5~4.0ng/ml之间，血清f/tPSA相对于PSAD、PSAV等具有更高的前列腺癌预测能力。同样在上述范围内，前列腺癌患者的f/tPSA值越低，其Gleason评分越高，肿瘤体积越大。可考虑将TRUS作为低PSA型前列腺癌的筛查手段，以提高检出率。故在PSA正常的前列腺癌的诊断中一定要重视f/tPSA、DRE及TRUS等的结合，异常者应行穿刺活检以提高低PSA型前列腺癌的检出率[6]。在判断前列腺癌患者预后、临床治疗方面，应结合免疫组化、PSA的结果、Gleason分级及全身转移情况综合考虑。
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参考文献：
[1] 陈伟杰, 梁国庆, 陈春雷, 等. 正常血清PSA前列腺癌7例临床分析[J].广东医学, 2011, 32(14)：1864-1865.
[2] 马潞林, 邱敏. 低PSA型前列腺癌PSA不增高的原因分析及诊断策略[J]. 中国腔镜泌尿外科杂志, 2010, 4(4)：263-265.
[3] 李国灏, 李文洲, 陈琳, 等. 正常血清PSA进展期前列腺癌１例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志, 2012, 27(5)：382-383.
[4] 陈伟杰, 吴宗林, 唐炯. 血清PSA正常的进展型前列腺癌2例报告[J].中华男科学杂志, 2007, 13(6)：559-560.
[5] Cohen RJ, Haffejee Z, Steele GS, et al. Advanced prostate cancer with normal serum prostate-specific antigen values[J]. Arch Pathol Lab Med, 1994,118(11): 1123-1126.
[6] 张永振, 张磊, 王慕文, 等. 血清PSA正常的进展型前列腺癌的诊治（附3例报告）[J].泌尿外科杂志（电子版）, 2011, 3(1)：28-30,34.
作者介绍
徐辉；承德医学院附属医院泌尿外科；医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师，泌尿外科医生学习联盟通讯编委。
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编辑：张桂芳
审核：王欣
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