伴有NPM1基因突变（NPM1mut）的急性髓系白血病（AML）是AML中最常见的复发性基因异常亚型。监测NPM1mut微小残留病（MRD）在强化化疗后的患者评估中具有重要作用。约25%-50%的NPM1mut患者在治疗结束（EOT）时有持续性MRD，具有较高的复发风险。欧洲白血病网（ELN）将低拷贝数的分子持久性（MP-LCN）定义为完全缓解（CR）的MRD阳性，每105个ABL拷贝数中有＜1000到2000个转录本，EOT后收集的2个阳性样本之间的相对增加＜1-log。英国国家癌症研究所工作组报告了移植前NPM1mut MRD对异基因造血干细胞移植（HSCT）后复发风险的影响。然而，未接受移植的持续性NPM1mut患者的临床预后尚不清楚。因此，此项研究试图描述NPM1mut MRD在处于EOT的患者中的临床影响，并确定与疾病进展相关的因素。
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研究方法入组标准：新诊断的NPM1mut AML患者接受了≥2个周期的强化化疗，EOT时骨髓中存在NPM1mut MRD，且患者在第一次CR时未计划进行HSCT。英国的患者来自两项英国国家癌症研究所的前瞻性研究（2009-2014年AML17研究和2017-2019年6月AML19研究），澳大利亚的患者是通过回顾性识别纳入此项研究（2015-2020年）。
骨髓标本采用定量逆转录聚合酶链反应分析。采用ELN MRD推荐的分子进展或复发（统称为分子学衰竭）、MP-LCN和完全分子缓解（CRMRD-）的定义。2例受试者未严格符合ELN分子学衰竭标准：1例分子进展增加幅度未达到1-log10，另一例在没有确定样本的情况下出现分子学复发。生存情况评估包括从EOT至死亡（总生存期[OS]）和/或形态学复发（无复发生存期[RFS]），和/或分子学衰竭（无事件生存[EFS]）。Cox模型用于单变量和多变量分析。
研究结果研究共纳入100例NPM1mut MRD的患者，距最后一次化疗的中位时间为36天（范围19-90天）。中位年龄为50岁，85%的患者核型正常，39%的患者在诊断时伴有FLT3 -内部串联复制（ITD）（17%等位基因比≥0.5）。在EOT时，中位NPM1mut水平为13个拷贝数（范围0.3-20756；5例患者＞2000），与基线相比，中位降幅为4.5-log（范围1.8-6.0；7例患者基线资料缺失）。在本研究队列中，无论完成化疗方案种类的数量（范围2-5个），EOT时患者MRD水平均具有可比性。EOT MRD评估时间较长的患者，其EFS和RFS也较长。
中位随访23.5个月，死亡29例，其中2例抢先强化挽救治疗后死亡。共有41例患者出现形态学复发，其中16例之前未发现分子学衰竭：8例在复发90天内（范围6-73天）进行了MRD检测，3例在间隔＞90天后进行了检测；1例髓外疾病进展；1例NPM1野生型复发；其中3例未被监测。39例患者（40%）随后的MRD水平符合MP-LCN标准，2年EFS率为58%。
为了研究EOT时检测到的持续性NPM1mut MRD的临床影响，每隔3个月对患者的病情进行评估。通过3个月时的首次分析显示，9%的患者出现了形态学复发，27%的患者出现了分子学衰竭，15%的患者自发获得了持续的CRMRD-。到12个月分析时，15%发生形态学复发，43%发生分子学衰竭，30%发生CRMRD-，12%发生MP-LCN（图1）。在最后的随访中，9例患者（9%）的持续MP-LCN时间中位数为14个月（范围9-32个月），存活中位时间为20.5个月（范围9-35个月）。从研究开始，31例患者（32%）自发达到CRMRD-，持续时间＞6个月，且大多数患者（81%）在前6个月内达到CRMRD-，只有1例患者随后在随访期间进展。
MP-LCN在核心结合因子-AML（CBF-AML）中是一种特征性的现象。每105个 ABL中NPM1mut转录持续＞1000-2000拷贝数，与疾病复发风险较高相关。但是在此次研究中，由于患者在达到该拷贝数之前已接受了抢先治疗，该拷贝数无法确认。此外，10例没有进行抢先治疗的分子学衰竭（增加＞1-log）患者全部复发。在最后一次随访时，无事件生存的39例患者记录的最高NPM1mut MRD水平仅为90个拷贝。本研究未进行配对外周血和骨髓取样。因此，外周血中MP-LCN的临床相关性无法解决。
在前12个月内经历过分子学衰竭的43例患者（44%）中，33例（77%）在形态学复发前进行抢先挽救治疗，与未接受抢先挽救治疗的患者相比，RFS显著延长（中位数10.6 vs 0.7个月）。接受或未接受抢先治疗的患者从EOT到分子学衰竭的时间相似（中位数64 vs 99天）。
分子学衰竭后开始抢先治疗的中位时间为27天（范围9-149天），治疗包括基于FLAG（氟达拉滨 阿糖胞苷 *人粒细胞刺激因子）化疗方案（n=13）、维奈克拉加小剂量阿糖胞苷（n=11）、立即HSCT（n=5）或其他。在10例直到形态学复发才开始挽救治疗的患者中，分子学衰竭和形态学复发之间的中位间隔为21天（范围11-89天）。研究使用了各种MRD指导的抢先疗法，从阿扎胞苷到强化挽救化疗；根据既往报道的基于维奈克拉的低强度治疗在治疗11/12例（92%）患者中消除NPM1mut MRD的有希望的作用。抢先治疗的生存益处需要未来的前瞻性评估。
研究还分析了与分子学衰竭、形态复发和死亡相关的变量。在单变量分析中，与分子学衰竭显著相关的变量为：诊断时的白细胞计数和FLT3-ITD、接受的化疗疗程和EOT NPM1mut MRD水平。在多变量分析中（并经逆向选择证实），分子学衰竭只与基线FLT3-ITD和EOT NPM1mut减少呈显著相关。多数同时存在基线FLT3-ITD和EOT NPM1mut减少2种危险因素的患者（16%）在4个月内复发（中位数1.4个月），少数患者存活超过12个月（中位数7.3个月）。有0或1个危险因素的患者1年EFS率为42% - 60%，1年OS率为80% - 88%（如下图）。NPM1mut MRD在诱导化疗后的预后价值此前有报道，经过2个诱导周期或诱导后降低＜4-log后外周血中仍可检测到MRD的患者，3年复发风险分别为82%和66%。在英国队列的亚组分析中，除了第2疗程后的外周血MRD状态外，这两个不良因素仍然显著。
一项敏感性分析显示，英国vs澳大利亚队列（中位数4.6 vs 4.4 log），标准vs高剂量阿糖胞苷诱导（4.5 vs 4.8-log），以及使用或不使用吉妥珠单抗（4.8 vs 4.5 log）在EOT时MRD对数降低程度相似。在诊断为FLT3-ITD阳性的患者中，在接受米哚妥林治疗的患者中，观察到在EOT时MRD降低趋势更大（5.1 vs 4.4 log，p=0.18），但在维持期转换为CRMRD-没有差异（36% vs 35%）。
研究结论NPM1mut MRD阳性的患者在完成强化化疗后且首次缓解时未接受HSCT治疗，其病程有很大一部分（42%）在1年内保持无复发，或是自发实现CRMRD-（30%），或是在骨髓中保留低水平转录物12个月（12%）。与后续疾病进展相关的危险因素包括诊断时并发的FLT3-ITD和EOT时MRD反应不佳。这些信息对于临床医生使用NPM1mut MRD进行EOT移植决策是有价值的。在分子学衰竭的管理中，抢先治疗的作用仍有待确定。
刘加军教授点评多种因素共同影响着AML的预后，例如年龄、外周血白细胞数、细胞遗传学异常、MRD等。随着医学水平的发展以及各种新药的出现，白血病的完全缓解率得到了很大改善，但仍有相当一部分病人在 CR 后出现复发，生存期缩短，最终导致死亡，其中最主要的根源是骨髓中 MRD 的持续存在。MRD是指白血病诱导化疗完全缓解后（或骨髓移植治疗后），在体内残留少量白血病细胞的状态。MRD可作为预后评价的敏感指标。MRD＜10-4复发可能性小，MRD＞10-4提示疾病复发可能性大，且 MRD 值越小无复发生存期（RFS）越长。
在正常核型成人AML中，NPM1mut率为45% - 64%，女性更多见，是AML种最常见的重现性基因异常之一。AML患者伴NPM1mut且不伴FLT3-ITD或伴低频FLT3-ITD突变时常提示预后良好，归为低危组，指南中指出，NPM1mut AML和FLT3-ITD低等位基因比可能预后较好，患者不应常规进行异基因造血细胞移植[2]。在SWOG试验中，年龄55-65岁的携带NPM1阳性/FLT3-ITD阴性基因型的患者，相对于未携带次基因型的患者，2年总生存期（OS）显著改善（70% vs 32%；P< 0.001）。另外，年龄55-65岁的携带NPM1阳性/FLT3-ITD阴性基因型的患者，相对于>65岁的携带此基因型的患者，2年OS也显著改善（70% vs 27%；P< 0.001）；>65岁的携带此基因型的患者潜在生存获益较小（27% vs 16%；P= 0.33）[3]。但NPM1若合并FLT3-ITD高频突变时则仍提示预后不良。所以，监测NPM1mut MRD在强化化疗后的患者评估中具有重要作用。
本研究共纳入100例NPM1mut MRD的患者，研究试图描述NPM1mut MRD在处于EOT的患者中的临床影响，并确定与疾病进展相关的因素，每隔3个月对患者的病情进行评估。研究表明与后续疾病进展相关的危险因素包括诊断时并发的FLT3-ITD和EOT时MRD反应不佳。该项研究结果丰富临床医生对于AML患者的预后判断同时也确定了该信息对于临床医生使用NPM1mut MRD进行EOT移植决策是有价值的。
患者的一般临床情况、疾病分型、细胞遗传学因素、分组生物学因素、多要耐药因素等都会对AML患者产生不同的临床影响，且不同因素在AML疾病发展不同阶段的特定性影响也不尽相同。近期有研究显示，两疗程诱导化疗后外周血监测仍持续存在NPM1mut与复发风险有关，那对于NPM1mut MRD状态是否也会是复发患者的重要影响因素？未来仍然需要大样本的随机临床研究丰富对于NPM1mut MRD状态甚至其他更多因素对AML患者影响，丰富AML临床治疗与决策。
目前NPM1mut的患者的治疗，尚无靶向NPM1mut或下游信号通路的治疗方法，近期的临床研究结果已经确定对NPM1mut AML特别有效的药物联合方案。NPM1mut的患者经阿扎胞苷 维奈克拉治疗后疗效较好，在Viale的研究中的亚组分析中，纳入37例NPM1mut的患者，维奈克拉联合阿扎胞苷的治疗的复合缓解率为66.7%[4]。另外一项来自MD安德森癌症中心的回顾性队列研究，共纳入了303例接受一线AML治疗的NPM1mut患者，维奈克拉 去甲基化药物（HMA）治疗的复合缓解率可高达96%，与强诱导化疗治疗相似，强诱导化疗为3.7年，而维奈克拉 HMA治疗组，中位OS仍未达到[5]。
此外，一项单中心，单臂，开放标签的Ⅱ期试验研究旨在评估单药放线菌素在复发/难治性（R/R）NPM1mut的成年AML患者中的安全性和有效性。研究结果显示，经过治疗，4例患者在一或两个诱导周期后获得了CR/CRi，3例获得CR的患者在7个月内复发，但有1例接受了半相合造血干细胞移植的病人，在移植4.7年后依然存活，且RT-qPCR没有检测到MRD。研究结果也显示，放线菌素是复发/难治性NPM1mut AML的潜在治疗选择。[6]
刘加军 教授
教授、主任医师、博士生导师
中山大学附属第三医院血液内科主任
欧洲肿瘤协会抗癌分会会员
中国免疫协会会员
广东省医疗行业协会常委
广东省血液学会会员等
主研方向：白血病细胞凋亡信号转导机制、造血干细胞移植、血液肿瘤的分子靶向治疗、基因治疗及新型抗肿瘤药物的机制研究等。
医疗专长：从事内科血液学临床医疗工作20多年。多年来从事白血病细胞凋亡信号转导机制及血液肿瘤的分子靶向治疗研究。对各种贫血、出血性疾病及血液肿瘤有熟练的诊治能力。诊疗疾病包括血液病造血干细胞移植、白血病化疗、恶性淋巴瘤和多发性骨髓瘤等恶性血液疾病的个体化治疗方案选择、各种原因不明的贫血、不明原因的长期发热以及淋巴结肿大的鉴别诊断和治疗等。
参考文献：[1]Ing S. Tiong， Richard Dillon， Adam Ivey， et al. Clinical impact of NPM1-mutant molecular persistence after chemotherapy for acute myeloid leukemia. Blood Adv 2021；5 （23）：5107–5111. doi：https：//doi.org/10.1182/bloodadvances.2021005455.
[2]DUPLOYEZ N, WILLEKENS C, MARCEAU-RENAUT A, et al. 2015. Prognosis and monitoring of core-binding factor acute myeloid leukemia: current and emerging factors. Expert Rev Hematol [J], 8: 43-56.
[3] Prognostic Significance of NPM1 Mutations in the Absence of FLT3–Internal Tandem Duplication in Older Patients With Acute Myeloid Leukemia:A SWOG and UK National Cancer Research Institute/Medical Research Council Report.JCO.2015.2
[4]DiNardo CD, et al. N Engl J Med. 2020;383(7):617-629.
[5]Lachowiez CA, et al. Blood Adv. 2020;4(7):1311-1320
[6]Dactinomycin induces complete remission associated with nucleolar stress response in relapsed/refractory NPM1-mutated AML
