金起凤治疗寻常型银屑病的临证经验总结（上）
杨敏，郭杨，瞿幸，等等
寻常型银屑病中医称“白疕”“干癣”等，以红斑鳞屑样皮疹，刮之点状出血等为特征，易反复发作久治不愈，是皮肤科常见的慢性顽固性皮肤病。金起凤教授从20世纪70年代开始，临床数十载一直致力于皮肤顽疾银屑病的研究，治疗银屑病疗效显著，享誉京城。和赵炳南教授、朱仁康教授一同被列为北京地区中医名家银屑病辨证分型奠基者，并以此三位名家治疗银屑病辨证思路为基础开展银屑病规范化辨治方案的研究。现将金起凤教授治疗寻常型银屑病的经验整理总结如下。
一、明察病机治银屑
1.洞察病机癥结，源由血热毒盛
《疡科纲要》云：“外疡为病，则热病其多数也”。金起凤教授认为病邪侵犯人体后，大多通过化火化毒的过程，才能外发疮疡。而血热的形成，与多种因素相关联。青壮年阳盛之体，多素禀血热，复外感六淫之邪，郁久则化火化毒，或过食辛辣厚味、鱼腥酒类，或因急躁、心绪烦扰以及其他因素七情郁结、五志过极化火，使气火偏旺，郁久化毒，热毒浸淫营血，血热毒邪外壅肌肤而发病。所以说，内蕴血热是银屑病初起的主要因素。
金起凤教授通过大量临床病例观察，发现大多数患者都有血热征象。在进行期，证见红斑泛布，疹色鲜红，银屑纷起，续出不已，渴喜凉饮，溲赤便干，舌红或绛，苔黄脉数。同时本病好发于青壮年阳热之体，皮疹多布于阳经部位，皮损基底部色红，给本病的发病机制“血热毒盛”提供了临床客观依据。在发病诱因中由感染（扁桃体炎、咽炎及其他感染等）引起者为多数，说明患有感染病灶的患者，平素蓄有热毒，再经过邪热郁搏而发为本病。热为毒之渐，毒乃热之极，这里所指的“毒盛”，是由于血热偏盛，再通过化火化毒的过程而形成。因此金起凤教授首次提出本病的病机核心是“血热毒盛”。
2.血热贯穿始终，由热致瘀化燥
金起凤教授认为银屑病“血热毒盛”为本，但同时血热也可以引起气血凝滞之象，血热盛则气壅血凝、煎熬成瘀，留于脉络而血运不畅；因气血瘀滞，热瘀互结，经络阻隔，则郁阻而致斑疹久久不消，临床常见部分患者斑块增厚、色暗红，兼舌红有瘀斑、或舌质暗红或紫黯，此乃血瘀之见症。金起凤教授认为因瘀不去，新血不生，气血更易瘀滞，如络道血运受阻，血热就不易清撤，热瘀互结也不易化解，故斑疹久不消退。所以说，气血瘀滞也是本病病机的一个方面。若病久反复发作，毒热久稽血分，致阴伤血燥，络阻血瘀，肌肤失养，则为血燥血瘀。
银屑病表现的瘙痒和鳞屑，金起凤教授认为主要由血热生风化燥所致。所谓风盛则痒，血热尤重，则痒尤甚；风盛则燥，故鳞屑层出不已。究其病机，主要是因由血热壅盛。因此说，本病的主要病机是“血热毒盛兼气血瘀滞”，血热贯穿疾病的始终，故治疗着重凉血清热，解毒化瘀。
3.湿热内蕴为患，化火流溢肌表
《疡科选粹》中说：“癣有五，名曰湿、曰顽、曰风、曰马、曰牛。总而言之，无非血分燥热，以致风毒客于皮肤也”。《诸病源候论》亦云：“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”。银屑病缠绵难愈，且部分患者皮疹好发于四肢褶皱处，皮疹潮红肿胀或有渗液结痂，兼口干口苦，舌苔黄腻等湿热之征，因而金起凤教授认为湿热内蕴也是本病的主要致病因素之一。银屑病患者多素体血热，复感风湿之邪，互郁化火而浸淫营血，致湿热毒盛而发；或因饮食不节，过食辛辣肥甘厚味，脾胃运化失常，气机壅滞，使湿热内生，与内蕴之血热相搏，郁久则化火化毒，毒热内盛，致窜流肌腠而成。
二、活用消银解毒汤
金起凤教授通过大量的病例观察把寻常型银屑病分为血热证、血燥证、湿热证，提出银屑病病机的核心是“血热毒盛”，治疗以凉血清热、解毒化斑为法。在长期临床实践中，创“消银解毒汤”治疗银屑病，在临床中取得了较好的疗效。研制出的消银解毒一汤、二汤、三汤被制成院内制剂消银1号（地槐消银丸）、2号、3号。地槐消银丸在我院临床应用30余年。
消银解毒一汤组成：水牛角片30g，生地黄25g，赤芍20g，牡丹皮15g，金银花30g，紫花地丁30g，板蓝根25g，蚤休30g，土茯苓30g，白鲜皮30g，苦参10g。适用于血热证：皮损泛发全身，多呈点滴状或斑块状，色鲜红，银屑多，瘙痒重，皮损基底部呈鲜红或暗红，刮去鳞屑基底有较多出血点，新疹不断出现、扩大。伴口干喜冷饮，溲黄赤或便干，舌红或绛苔黄，脉弦或滑数等。证属血热毒盛，兼挟湿热，壅搏肌肤而发。治宜凉血清热、解毒化斑，佐以泄湿祛风。金起凤教授认为本病初起及进行期以血热证居多，方中水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮凉血解毒、活血化斑，金银花、地丁、板蓝根、蚤休、土茯苓清热解毒；白鲜皮、苦参祛风清热、泄湿止痒。
消银解毒二汤组成：生地黄30g，玄参20g，天花粉30g，水牛角片30g，赤芍20g，金银花15g，紫草20g，丹参30g，白鲜皮30g，乌蛇15g，威灵仙12g。适用于血燥证：由于病程较久，皮损多浸润增厚、干燥，呈片状、钱币状、环状、或地图状，色暗红或浅红，鳞屑较少，瘙痒或轻或甚，新疹很少出现；多伴咽干口燥，舌红或暗红苔薄，脉弦滑或滑细等。证属热毒蓄久，内伏于里，致阴伤血燥，络阻血瘀，肤失所养。治宜育阴润燥，凉血清热，佐以活血化瘀。金起凤教授认为血燥证多见于本病的静止期，而血燥的形成则是由于血热致瘀，气血瘀滞，络道受阻，不能濡养肌肤，肌肤失养所致；化瘀以活血，血行热易撤，络道通畅，则气机通畅，故凉血活血应贯穿疾病治疗的始终。方中生地黄、玄参、天花粉育阴润燥，水牛角、紫草凉血解毒，白鲜皮祛风止痒，赤芍、牡丹皮、丹参活血化瘀，并配伍乌蛇、威灵仙祛风透络消斑，气血得以畅通。
消银解毒三汤组成：龙胆草10g，炒山栀10g，盐黄柏10g，蚤休30g，金银花15g，生地黄15g，赤芍15g，白鲜皮30g，苦参15g，土茯苓30g，泽泻15g。适用于湿热证：皮损多为斑片状，色红或暗红，皮疹好发于四肢及褶皱处，基底部潮红肿胀或有渗液结痂，瘙痒夜重；伴有口干口苦，小便短黄，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数等。证属湿热偏盛，蕴郁肌肤。治宜清热利湿，凉血解毒。金起凤教授认为进行期的患者虽以血热证居多，但也有小部分患者属于湿热偏盛的证候。在20世纪80年代初期就提出了银屑病湿热证。消银解毒三汤取犀角地黄汤合龙胆泻肝汤之意，清利湿热、凉血解毒。方中龙胆草、栀子、黄柏、蚤休、土茯苓清热解毒除湿；金银花、生地黄、赤芍清热凉血，活血散瘀；白鲜皮、苦参入腠理清湿热止痒；泽泻甘淡性寒，利水渗湿泄热，使邪有出路。
20世纪90年代以后，金起凤教授在大量的临证中发现单纯湿热证患者比例较少，更多的是血热湿热证，驭繁以简规范为血热证、血燥证两种证型，并对消银解毒一汤方药进行不断完善，最终形成本版本。
（待续）
