透析病患的高血压大多没控制好高血压在透析族群是蛮常见的疾病，约有70%~85%的盛行率，但根据一个针对两千多位血液透析病患的研究指出，在这群有高血压的透析患者当中，仅30%病人的血压是控制得当，其他有12%没有接受药物治疗，令人吃惊的是，高达58%的患者虽有在服用降血压药物，但仍未将血压控制达标，也显示出临床医师还有很大的努力空间。
血液透析病患通常每2至3天就要接受一次4小时的洗肾治疗，该根据哪个时间点的血压来评估是否控制得当呢？最准确的，当然还是在非洗肾时段的44小时内做连续血压监测（在上午六时至晚上十时的白天时段，每20分钟记录一次血压；在晚上十时至隔天早上六时的深夜时段，每30分钟记录一次血压）。根据研究，因为水分在透析患者体内逐渐累积，可观察到收缩压在接受透析治疗后以每10小时增加2.5mmHg的速度缓缓上升。这样的测量方式虽然最精准，但太扰民，实际在临床上不易推行。
•非透析时段内的连续44小时血压监测，宜在130/80mmHg以下。
周三或周四透析时所测得的血压中位数，要小于140/90mmHg。血压高，到底是好还是坏？透析病人的高血压若未控制好，长期血压偏高，确实会增加脑中风、心脏衰竭、心律不整等心血管疾病的发生率，这些病人的整体死亡率也会比较高。但也有研究指出，将血压控制在目标值以下，反而会增加死亡率。面对这样完全相反的两派结果，不禁让我们心生疑惑：
到底要将洗肾病人的血压值控制在多少最合宜呢？
若针对这些「反直觉」的高血压研究进一步抽丝剥茧，可发现他们是根据病人透析前后的血压去分析，若病人洗完肾后的血压值过低，自然会有较多不适症状等不良影响。但若针对在家测得的血压值去分析，确实可观察到血压值和死亡率呈现一线性关系，收缩压数值每上升10mmHg，死亡率的风险也会增加为1.26倍。
许多透析病患，本来就有高血压的病史，这可能是与自身的饮食习惯与生活型态有关；随着肾功能变差，水分排除不易而蓄积在体内，造成体液过多，进而恶化高血压，肾丝球内承受的血压高，进一步让肾功能更恶化，形成恶性循环。（诊断出高血压，就得终身服药吗？）除此之外，还有一些特别的因素要考虑：
• 阻塞型睡眠呼吸中止症：因患者的呼吸次数变少，血氧浓度不足，进而活化交感神经系统，最后造成高血压。透析患者中高达50%具有阻塞型睡眠呼吸中止症。可能的解释原因是因为水分排出不易，全身体液过多，以致咽喉旁水肿，病人在躺着睡觉时，上呼吸道的空间变小，因而造成阻塞型睡眠呼吸中止症。若透析病人兼具严重的睡眠呼吸中止症，那他有难以控制的高血压之风险是一般透析族群的7倍之高。（打呼不只很吵，还很要命–睡眠呼吸中止症）
• 体液过多：若吃得太咸，造成体内水分过多，再加上病人的肾功能几乎已丧失，无法将这些过多的水分排出，使得血管内的体液容积上升，造成高血压。若提高透析病人的脱水量，将干体重的数值下调，可有效改善病人的高血压。
• 肾素-血管收缩素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system; RAAS）过度活化：因为肾动脉狭窄或肾脏纤维化，造成肾脏的局部组织有缺血的情形，进一步活化「肾素-血管收缩素-醛固酮系统」，而血管收缩素或醛固酮都会直接或间接造成血压上升；针对此情形，可以使用特定的降血压药物来抑制RAAS此系统。
透析中高血压的两大成因主要是体液过多与血管内皮张力失调。针对前者，可藉由小幅度增加每次透析的脱水量，逐渐下调干体重以获得改善；针对后者，则可使用乙型交感神经接受器阻断剂Carvedilol，实验发现该药物能阻断内皮素（endothelin-1）的释放，也有小规模的临床研究指出，将Carvedilol用在25位有高血压的血液透析病人上，8周后透析中高血压的发生次数、病人在未透析时的血压数值，都有降低的情形。
透析患者的高血压该如何改善？要将透析病人的高血压控制好，除了开立适当的降血压药物外，确实矫正病人「体液过多」的状态是非常重要的。如何为病人拟定「瘦身」计画，把身上过多的水分都洗掉呢？可参考下述方法：
• 调低干体重：除了病人有明显体液过多的征兆时，如下肢水肿、胸部X光看到心脏变大等，要额外增加脱水量；若病人最近在家量到的血压变高、使用的降血压药物种类变多，或者透析间体重增加幅度只有一点点、几乎没怎么变重时，也要有警觉，主动帮病人下调干体重，每次多脱水的量不用太多，比原本的应脱水量再多设0.2~0.3kg即可。根据研究，即使最后干体重只有下调1kg，病人在家量得的收缩压却下降改善许多。
• 低钠饮食：根据美国心脏学会对一般民众的建议，每日的钠离子摄取量宜小于1500毫克，即每日食盐的摄取量要小于3.75克，我们也应以此目标来建议病人。若能调整原本「重咸」的饮食习惯，会改善老是口渴想喝水的感觉，透析间体重增加的量可跟着变少，洗肾过程中的脱水速率也可降低，不易出现透析中低血压；若想额外再多脱一些水份，也更有空间可达成。
• 低钠透析：为了稳定血压，会将透析液的钠离子浓度设定较高（通常为140 mmol/L），但病人洗完后，容易觉得口渴，又喝了大量水份回去。研究指出，可根据病人洗前抽血验到的钠离子浓度，做为透析液钠离子浓度设定的参考，若病人抽血测得的钠离子浓度是138mEq/L，则可将透析液钠离子浓度设定为136~138mmol/L；透析过程中的钠离子移除量增加，病人洗完不口渴，下次洗肾才不会重太多！
• 延长洗肾的时间：将单次的透析时间拉长，可有效降低每小时的水分移除速率，病人在洗肾过程当中也较不会出现掉血压、胸闷、抽筋等不适症状，甚至洗肾结束后坐起来时容易出现的姿位性低血压发生率也大幅下降。
• 增加洗肾的频率：若单次洗肾要移除的水量真的很多，即使延长透析时间，脱水速率还是很高，病人不要吃太咸、少喝水外，增加每周透析的频率，也是可考虑的方式。
来源:中国心律失常防护中心
图片：网络
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