半切甲状腺tsh值多少合适,甲癌tg多少预示复发

首页 > 经验 > 作者:YD1662022-10-31 02:18:55

甲状腺癌是发病率增加最快的恶性肿瘤。在我国,甲状腺癌的95%以上都是乳头状癌。乳头状癌是甲状腺癌里预后最好的一个类型。这里谈的都是指乳头状癌,不涉及髓样癌未分化癌。低风险的甲状腺癌因癌导致死亡的几率不足1%。

甲状腺癌的治疗手段通常被说是“三驾马车“。即手术、碘治疗和TSH抑制治疗。其中手术是最重要的。后两者是辅助治疗。碘治疗仅用于甲状腺全切的患者,对高复发风险或者中-高风险的患者有帮助,对于低风险的患者没有帮助,不建议应用。

甲状腺癌细胞上有TSH的受体,即TSH的作用点。TSH高就会刺激甲状腺癌细胞生长。TSH是由脑子里的垂体分泌,在人体有甲状腺且功能正常时,垂体分泌的TSH在一个正常范围里,一般是0.5-4.5之间(正常值依各医院会有小的差异),但多数人在0.5-2之间。通常甲状腺功能与TSH值是相反的,即甲状腺功能不足,TSH值高,甲状腺功能亢进,TSH低。甲状腺全切除后,体内没法产生甲状腺素了,TSH分泌就大大增加,为了减少肿瘤复发生长的机会,吃药补充超过生理需要量的甲状腺素,使TSH低于正常值下界,TSH<0.5,甚至更低TSH<0.1,有时都会出现甲亢的表现了,就叫TSH抑制(就是把TSH压倒低于正常)。

如果仅补充符合生理需要量的甲状腺素(比如目前最常用的优甲乐和雷替斯),使TSH维持在0.5-4.5正常值区间,就称为补充,而非TSH抑制。研究表明甲状腺全切除后,TSH抑制对高复发风险的患者减少复发和死亡是有帮助的,但对低风险的患者并没有帮助。因此2015年版美国甲状腺学会的甲癌治疗指南推荐对高风险患者应完全TSH抑制,初始治疗TSH<0.1;对中风险患者轻度TSH抑制,初始治疗TSH在0.1-0.5; 对低风险患者TSH维持在(注意用的不是抑制)正常值的下限0.5-2。

TSH抑制介绍完,再介绍一下刚才反复提到的复发风险。由于甲状腺癌致死的机会很低,因此很多研究在于总结哪些因素与复发有关。大家还是遵循美国甲状腺学会推荐的风险等级划分标准。这些指标多是在术前、术中及术后病理综合评估得到的。

1 低风险:(复发几率5%以下)主要是癌局限在甲状腺腺体内,淋巴结转移数小于等于5个。

甲状腺微小癌,无论单发还是多发微小癌,即便伴有BRAF突变,都是低风险。即便癌大于1厘米,甚至到4厘米,只要没有侵犯出甲状腺被膜,也是低风险,当然,癌越小风险越低。淋巴结没有转移,或者没有清扫淋巴结(不知道淋巴结转移状态,如果手术者术中探查没有淋巴结转移,欧美的医生很多就不切淋巴了),或者淋巴结转移的肿瘤负荷很小,5个以下,且每个转移淋巴结里的癌也不到2毫米,也是低风险(这一点多数医院的病理报告不太会这样描述,因此要看手术记录,手术中有没有明显肿大质硬的淋巴结很重要,有的话淋巴结里的癌一般会超过2毫米)

2 高风险:(复发几率在30%-40%)主要是指癌侵犯了周围器官,或者癌没有切干净(有时不得已要保护重要器官而残留一点癌),有远处转移,如骨转移,肺转移,或者转移淋巴结大于3厘米。

癌无论大小,只要侵犯了气管,喉返神经、大血管等器官,或者癌大于1厘米,又伴有TERT基因±BRAF基因突变,都属于高风险。

任何介于两者间的定义为中风险。特殊类型的乳头状癌如高细胞亚型,鞋钉型,柱状细胞亚型、弥漫硬化型。甲状腺癌侵及被膜或周围软组织,如肌肉、脂肪;转移淋巴结大于5个等。复发几率在8%-20%或30%。

复发风险的低中高并非总是泾渭分明,一刀切分得很清楚,有时一些指标有重叠,可以定义为低-中风险,或中-高风险。

当做了甲状腺全切手术后,甲状腺本身的功能没有了,所以要终身吃药来维持甲状腺功能。药量不仅要根据复发风险进行TSH抑制,还要结合患者的健康状态,比如年龄,有无骨质疏松,有无房颤等加以考量,因为长时间服用超过生理需要量的甲状腺素,在绝经后女性及前述的情况下,会加重骨质疏松,心跳加快甚至房颤的风险,因此有时要把TSH抑制程度降级。

在清楚了什么是TSH抑制以及TSH抑制在不同复发风险等级的抑制程度,现在就要回答半切后,要不要TSH抑制呢?既往的TSH抑制研究都是基于甲状腺全切,很多人还做了碘治疗。而近20多年,发现的甲状腺癌越来越多,但是癌的大小是日趋见小,现在约60%-70%的手术是治疗微小癌的,很多中心治疗的癌的平均大小8毫米到10毫米。因为甲癌预后好,为了更好地保护病人的生活质量,国内外的趋势都是手术做得保守了,半切手术占了50%以上。

半切与全切不一样,患者的甲状腺仍然有功能。美国甲状腺学会的2015版甲癌治疗指南在论及甲状腺半切时建议“低复发风险的患者,TSH维持在正常值的中-低界限(0.5-2)即可,如果患者自己剩的一侧的功能能够维持在这个界限,可以不用服甲状腺素“。当然美国指南也解释了,说“很少有研究证据来指导半切后TSH目标值控制在多少或者如何服用甲状腺素更好,因为已发表的关于半切的研究中很少提及”,因此把推荐级别定为弱推荐,低级别证据。2015年以后,有研究专门关注回答这一问题。

2019年韩国发表了一个研究,在对低风险的1500个甲状腺癌患者实施了半切后,比较了病人不同TSH水平,<0.5(轻度TSH抑制), 0.5-2(维持在正常值中下,美国推荐的),2-4.5(正常值中上,比美国推荐的宽泛)和>4.5(轻度甲减了),所有人里面30%没有服甲状腺素。随诊5年时,复发率1.4%,主要是淋巴结复发, 但与TSH不同水平无关,即在4个不同TSH值人群里,复发几率一样。

2022年2月我国医科院肿瘤医院发表了一个类似的研究。探讨半切后最适宜的TSH值是多少,复发最低?病例数是2300人,也是把TSH值分成上述4组,发现在低风险和中风险患者,复发与TSH的水平无关。也提示半切后TSH在正常值界限里即可(0.5-4.5)。

韩国组织的一个更有说服力的研究正在开展,3000个病人,半切手术后,一组人TSH控制在0.5-2(这组有一部分人要服甲状腺素的),一组人控制在2-8(这组里很多可能无需服药的),观察5年后复发率有无差别。我预测应该是没有差别的。

我国2022年4月发布了一个国家卫健委版的甲状腺癌诊治指南,由医科院肿瘤医院刘绍严徐震纲教授领衔制定,甲状腺癌半切后,建议TSH值控制在0.5-2.0,与美国甲状腺学会一致。

我在临床实践中,对于低风险,部分中风险患者,半切后,先不不给患者服甲状腺素,术后2个月时查甲功,可以了解残存甲状腺的功能,如果TSH在0.5-4间,正常,不服药。继续术后6个月时复查。TSH大于4者建议用药,如果用,就调整到TSH在0.5-2左右之间(特别是对有*计划的女性),而不做TSH抑制。这样我的病人约70%左右术后自己的甲状腺功能够用,TSH可以维持在正常水平不吃药。对于很少的高风险病例(高风险病例做半切的也非常少,理论上应该全切加碘治疗),我是手术后就给予甲状腺素50ug, 然后调整药量,把TSH抑制到0.1。这样我认为才能体现出半切的意义,精准治疗,减少手术并发症,维护患者生活质量的宗旨。

现就网友提出的典型问题做个回答:

病例1, 我的病人,当然他是治愈状态,不称为病人更好,就是正常人。

男,26岁,甲癌在外院手术后,就吃甲状腺素2片半(125微克),吃了2年,来我这里复查。TSH 0.13。超声阴性。我要看他的病理报告,他不仅没带,而且术后从来也不知道淋巴结的结果,我让他回手术医院复印病理报告和手术记录给我看。

半切,是否TSH抑制或者补充甲状腺素,一看复发风险,二看自己剩余的甲状腺功能。后来他把结果给了我,甲状腺微小癌7毫米,淋巴结切了7个,都没有转移,所以是低风险病例。无需TSH抑制,TSH0.13,吃多了。他又从来不知道自己的甲状腺功能,我的处理:停药,2个月后查甲功,如果TSH在正常值内,不用吃药。如果大于4,补充一片(50微克),再调整到TSH0.5-2。

病例2,一个粉丝留言,估计是女性,年龄未知。微小甲状腺癌,半切。病理:肿瘤未侵出包膜,没有淋巴结转移。每天吃甲状腺素1.75片,TSH0.02。问我是高危还是低危,根据美国甲状腺学会的定义,显然是低危。低危无需TSH抑制,那么,药吃多了,可以按照病例1我的处理模式,了解一下自己到底要不要吃药,吃多少可以把TSH控制在正常,长时间吃药TSH压倒0.02这么低,对绝经后女性的骨健康很不利的。

病例3,另一个粉丝留言,甲状腺癌半切,马上2年了,淋巴结7个里面有2个转移,吃药1.5片,现在TSH0.4,问是不是要控制在0.1以下?

首先要判断复发的风险。仅有的信息看,虽然没有告诉我肿瘤大小,有没有侵犯出甲状腺,但几乎不会是高风险,所以不必TSH小于0.1。如果肿瘤没有侵犯出甲状腺被膜,转移的淋巴结不硬不大,这点要从手术记录里和病理报告中去体会,我觉得复发风险很可能是低-中。已经2年了,TSH不必在0.4以下,可以放松到05-2.0了。考虑减药量。

总结一下,甲状腺癌半切术后,首先要评估一下复发风险的高低,低风险者,从目前的研究结果看,与全切术后低风险者处理类似,即无需TSH抑制,TSH维持在0.5-2即可,或者0.5-4.5也可以。我主张,术后先不吃药,待2个月时自己的甲功结果出来,若TSH正常,仍然可以不服药,若甲功不足,TSH大于4,酌情服用甲状腺素,使TSH在0.5-2比较好。

至于怎么术前就可以判断出自己半切后终身服药的机会,是另一个话题,择期再写。

觉得此文有帮助,欢迎转发,让更多的甲癌患者受益。

参考文献:

1 Haugen BR, Thyroid 2016;26:1-133

2刘绍严 等,甲状腺癌诊治指南(2022年版,国家卫健委)

3Lee MC, Endocrinol Metab 2019;34:150-157

4Lee EK, Endocrinol Metab 2021;36:574-581

5Xu SY, Thyroid 2022;32:138-144

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