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肖相如按：蒋信忠，我的四期弟子。便秘多见于阳明病，而蒋大夫用小柴胡汤治疗便秘，机理何在？看看他的理解。
| 作者：蒋信忠（喜讯 | 肖相如老师2022年弟子招收通知！中医传承，永不止步）
患者，女，60岁，主诉便秘一年余，经常一周至十余日需使用泻下药或开塞露才拉出少许羊屎状大便，无腹痛腹胀等不适。
期间也服用过许多药物，服药时还可以，但一停药又便秘，为此患者情绪特别低落。饮食可，小便正常，舌淡苔薄脉细弱。这就是患者就诊时的情况。
一诊给予小柴胡汤原方三剂治疗：柴胡15g，半夏10g，黄芩6g，人参10g，生姜3片（自备），甘草10g，大枣15g。
二诊时，患者诉吃完第三剂后，可拉出成型大便了，于是继续给予原方三剂治疗。后患者来告知大便正常了。
分 析
一
首先，排除阳明病三承气汤以及第56条的桂枝汤证。
二
第二，老年性的便秘，我们首先会想到麻子仁丸证，但从247条及244条，我们得知，麻子仁丸证是胃热与津伤并存，其辨证关键是大便硬，小便数。
这位患者虽有津伤，但无胃热，虽大便硬，但小便正常，故排除麻子仁丸证。
三
第三，乍一看，这位患者的便秘仅凭患者的叙述与小柴胡汤似乎没有一点关系，而为什么用小柴胡汤治疗？
我的分析是，患者经常使用一些泻下药及开塞露后导致气血虚弱；又有情志的变化，长期便秘导致情绪低落。
结合97条小柴胡汤的病机，以及师傅在特异性方证中已论述的少阳的本质是正气已显不足，以及引申的用法中所列举的枢机不利，三焦阻隔：
胆和三焦为少阳之腑，而三焦为元气之别使，主通行元气和津液，若病入少阳，致枢机不利，三焦阻隔，津液运行障碍，如上焦的咳嗽，中焦的呕吐、便秘、腹泻，下焦的小便不利、水肿等都可以用小柴胡汤来治疗。
《伤寒论》及《金匮要略》中所论小柴胡汤治疗不大便及大便硬的条文比较多；
而148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者。此为阳微结，必有表复有里也，脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所有然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”；
230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。
由此得知，小柴胡汤治疗不大便或大便硬，其病机为少阳枢机不利，三焦不通，因而津液不下，大便不通。即少阳枢机不利，邪气结于胁下，使得上焦津液不得下，而致不大便。
方中柴胡善升散舒达，推陈致新，利少阳枢机，黄芩善清泄胸腹之蕴热，祛肝胆大肠之积火，与柴胡相配，正中病机，达到上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
注：具体治疗与用药请遵医嘱！
封面图来源于摄图网。
