图3 二度 II 型窦房传导阻滞
而说到窦房传导阻滞，我们要注意，在三种窦房传导阻滞中，一度窦房传导阻滞在心电图上没有异常表现，三度窦房传导阻滞与窦性停搏难以鉴别，只有二度窦房传导阻滞能在心电图上体现出来。其中的原因是我们在心电图上没有办法直接看到窦房结的心电曲线。
第三个 P 波消失的原因：心房肌的异常
一、高钾血症
临床上常见且需要高度警惕的情况是发生高钾血症。高钾血症时，心房肌麻痹，不能对上位节律点发生应激，导致 P 波消失，只能见到一些畸形的 QRS 波，高尖的 T 波，RR 间期规整，QT 间期延长。
此时窦房结越过心房传导，我们称之为窦室传导。传导途径：窦性冲动→结间束→房室交界区→心室。
二、严重心房心肌
此类疾病近两年来受到的关注比较多。小界带大家一起看一个病例：
病例：女性，17 岁，心肌致密化不全，心房无活动，颈静脉 A 波缺失，超声多普勒显示只有 E 波，A 波缺失。
下图心电图显示无 P 波出现，动态心电图（holter）也进一步确认确实无 P 波出现。此时窦房结可能是正常，也可能是异常的。但因为心房出现问题，而无代表心房除极的 P 波存在。
图4 心肌病导致 P 波消失
第四个 P 波消失的原因：其他情况下心房无电活动
其他情况下可能出现无 P 波的疾病有如下几种：
P 波藏匿可能的原因：
主要因异位心律而产生，此时 P 波消失可能为异位节律。此时出现 P' 波。那么，P' 波出现的位置与什么有关呢？
答案是 P’ 波主要与异位节律的起源部位及其激动心房、心室的先后顺序相关。
以下三个不同的激动部位和顺序会出现不同的 P' 波：
图5 心脏激动顺序
逆行 P' 波的形态与什么有关？
逆行性P'波与逆转心房的途径有关，共有三种：
1. 中心性逆转：激动沿希浦系统、房室结双径路或间隔旁路逆转心房，心房由间隔开始向两侧心房传导激动，左右房同时激动。
此时P'波在心电图上的特征是 II、III、aVR 导联直立，V1 负正双向。
2. 右侧偏心性逆转：心室起搏或 AVRT 右侧旁路→先激动右房→再激动左房。
此时 I、aVL 导联直立，V1 导联 P' 波倒置。
3. 左侧偏心性逆转：心室起搏或 AVRT 左侧旁路→先激动左房→再激动右房。
此时 I、aVL 导联倒置，V1 导联 P' 波直立。
同时，小界和大家讲解一下 P' 波的应用。通过 P' 波，我们可以鉴别房室折返心动过速（AVRT）和房室结折返心动过速（AVNRT）。
判断 P’ 波的小窍门：
在下图中，我们可以看到，V1 导联上 QRS 波后面红色箭头标注的部分有异常的重叠波形，但是无法确定其性质，究竟是 P' 波还是不完全右室传导阻滞的 r' 波。在这种情况下，可以再回看 V5 导联。如果认为是 V1 导联上出现的是 r' 波，则在 V5 导联会出现 S 波，未见 S 波，说明此时是 P' 波而非 r’ 波。
图6 P' 波判断应用
AVNRT 各个 QRS 波之后均可见 P' 波，在 V1-V2 导联上 P' 波可能会被误认为 r' 波。
再来看看 AVRT 的情况，AVRT 时，P' 波若重叠于 T 波上则使之成为尖角状。T 波前支缓，后支陡，如果 T 波如下图所示，出现尖角，则说明此处 T 波融合了一个 P' 波。
