图2：不适合移植队列的基本临床特征和CTC水平：CTC水平、ISS分期、细胞遗传学风险、LDH、性别和中位PFS
3. 2%作为CTC的临界值也适用于适合移植的NDMM患者
为了验证在不适合移植的NDMM患者中探索出的2%的CTC临界值是否也适用于适合移植的NDMM。研究者们使用了捷克的185例NDMM患者的队列，诊断时的中位年龄为60岁。
总体而言，在72%（134/185）的患者中检测到CTC；CTC的中位百分比为0.02%（范围为0%-17.3%）。CTC为2%-20%的患者约占7%（13/185），与CTC＜2%的患者相比，中位PFS（分别为15.4个月和25.3个月；P＜0.001；图1C）和中位OS（分别为43.1个月和79.7个月；P=0.001；图1D）显著缩短。
4. 在GEM-CLARIDEX试验中接受治疗的患者队列中验证2%作为CTC临界值
在证明CTCs的2%临界值可识别超高风险PCL样MM患者后，研究者们想在不适合移植的NDMM患者的独立队列中验证确定的阈值。在GEM-CLARIDEX试验入组的286例患者中，280例患者通过NGF定量了CTC的数量。使用确定的临界值，研究者们确定了PCL样组12例患者，约占NDMM的4%（12/280）。2%-20% CTC较＜2% CTC组患者的中位PFS显著缩短（分别为11个月和29个月；P＜0.001）（图3）。
图3：在GEMCLARIDEX试验中接受治疗的不适合移植的NDMM患者独立队列中验证2%的临界值
5．2%-20% CTC的NDMM患者的预后与pPCL患者相似
为了证明2%-20% CTCs的NDMM患者与pPCL患者具有相似的不良预后，研究者们将本研究中不适合移植的队列与Jurczyszyn等人发表的在真实世界中接受治疗的40例不适合移植的pPCL患者进行了比较。pPCL队列中CTC的中位百分比为36.2%，大多数患者接受了基于PI（53%）或基于IMiD（30%）的治疗方案。pPCL患者的中位OS与该研究中的不适合移植的NDMM队列几乎相同，pPCL与CTC为2%-20%患者的中位OS分别为13.0个月和14.6个月（P=0.908；图4A）。此外，研究者们还比较了捷克队列中符合移植条件的患者（N=185）与55例在真实世界中接受治疗的符合移植条件的pPCL患者的结局。患者在真实世界中接受的治疗相似，主要是基于PI的治疗方案；同样，两组的中位OS相当，分别为43.1个月与35.1个月；P=0.972；图4B）。
图4：
2%-20% CTC的NDMM患者预后与pPCL相当：Jurczyszyn et al（蓝线）的系列研究中（A）不适合移植的患者和（B）适合移植的CTC＜2%（蓝线）和2%-20%（红线）的患者以及pPCL患者的OS Kaplan-Meier曲线6. 流式细胞术和形态学定量CTC的比较
为了将FC产生的数据与最常用的PB涂片形态学评估联系起来，研究者们对两种技术进行了Bland-Altman比较。研究者们回顾性分析了70例经FC测定为高水平CTC（≥0.2% CTC）的患者的可用PB涂片定量，并证实两种方法之间的平均差异较低。
7. 2%-5% CTC与5%-20% CTC患者的结局相似
在揭示了FC和形态学之间CTC水平的低平均差异后，研究者们想挑战目前建立的pPCL诊断的5%阈值。因此，研究者们进一步分析了2%-20% CTC的队列，并比较了2%-5%与5%-20% CTC的患者队列。为了获得足够数量的患者，研究者们将捷克不适合移植的NDMM患者队列（N=395）与验证GEM-CLARIDEX 队列（N=280）合并。在共计675例患者中，研究者们证实了2%-5% CTC与5%-20% CTC患者的中位PFS相当（3.4个月 vs 5.1个月；P=0.42）。两组患者的PFS均明显短于＜2% CTCs患者，该组患者的中位PFS为18.1个月（P＜0.001；图5）。
