错位的中心静脉导管：应用解剖学与处理实践
翻译 惠夏
重症行者翻译组
概述：每年有大量中心静脉导管(CVCs)用于放置，而放置错位现象却比比皆是。本综述整理了与CVC放置相关的中心静脉正常和异常解剖。对正常和变异解剖结构的理解有助于识别先天性和获得性异常。胚胎学变异，如永存左上腔静脉，通常只有在放置CVC后才被偶然诊断出来，CVC在X线上表现异常。获得性异常，如中心静脉狭窄或血栓形成会带来困难，可能表现为导丝或导管无法通过，或在此类尝试后出现并发症。在其他解剖结构正常的患者身上，导管也可能未被置入静脉内，就会带来灾难性的后果。本文将讨论这些患者可能的治疗选项，包括用于确认导管放置正确与否的各种影像学技术以及每种技术的局限性。如果能正确识别出错置的导管并未存在于危险的组织结构中，则可以将其安全拔除。如果错置的导管位于或穿过了大且无法压迫的动脉或静脉，在充分考虑将其移除后可能发生的情况之前，不应将其移除。此时应寻求建议和进一步的影像学检查，通常与介入放射学或血管外科手术相结合。对于短期内错置的CVC，牢记这句话可以受益：“如有疑虑，切勿拔出。”
中心静脉是放置中心静脉导管(CVCs)管体及其尖端的目标。每年都有大量此类操作，1994年英国估计就有20万例，其中大多数留置于上半身。对于短期和长期随访，这一数字可能每年都在增加。超声、心电图引导、实时X射线成像和其他辅助设备显著增加了针头、导丝和导管的成功放置，但仍有大量导管错位发生，特别是当操作人员并未完全精通这些技术时。此外，还有大量的先天性和获得性静脉系统异常，任何长期进行此类操作的医生都会陆续遇到这些问题。
我们对这一复杂的实践领域进行了图解式的叙述回顾，并讨论了实践治疗问题。如果你以前见过或读过这种异常情况，通常很容易识别和处理，但如果是在紧张的临床情况下第一次面对它们，就不那么容易了。许多文献是以孤立病例报告或小系列的形式出现的，查阅这些文献既繁琐又耗时，而且并不总是为问题提供实用的指导或解决方案。据我们了解，这一信息在麻醉或重症监护文献中尚未被汇总。
CVC的适应征
CVC用于众多不同的适应征。这些措施包括给药(血管加压药/正性肌力药物、抗生素、化疗)、监测中心静脉压(CVP)、测量中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、肾脏替代治疗、全肠外营养、外周静脉通路不良、心导管置入术和经静脉心脏起搏。同时还存在许多不同类型的导管，例如，隧道或非隧道，单腔或多腔，透析导管和经外周置入中心静脉导管(PICCS)。CVC在众多不同的医疗机构(重症监护病房、手术室、病房、放射科)以及众多不同的医疗从业人员使用不同的置入技术，同时又要确保导管正确放置。无论中心静脉导管的指征或类型如何，通常的目的是将导管尖端尽可能放置在中心静脉的最佳位置，避免放置错位和其他置入并发症。
理想的导管尖端位置
理想的导管尖端位置一直是争论的主题。然而，人们普遍认为，导管的尖端应位于尽可能大的中心静脉内(通常为上腔静脉(SVC)或下腔静脉(IVC))，理想情况下应位于心包囊外，并与静脉长轴平行，使其尖端不与静脉或心脏壁呈锐角或端头直接接触。
所有的尖端位置都有潜在的并发症。最近端的静脉瓣位于距颈内静脉(IJ)和锁骨下静脉(SCV)末端2.5 cm处，以及股血管中(图1)。导管错误地放置在这些瓣膜的附近，会因为导管本身或注入的液体，导致不准确的CVP监测以及对静脉瓣膜区域的潜在刺激。为了防止心包填塞的罕见但致命的并发症，理想情况下，导管尖端应靠近心包囊的边界；然而过于靠近的尖端也增加血栓形成的风险。
导管尖端所需达到的理想位置的重要性在一定程度上取决于CVC的适应征。放置在大中心静脉纵切面上的错位导管可能也适用于某些场景，例如，输注非高渗性液体和监测CVP。然而，其他药物输注，如肠外营养、癌症化疗、硬化药物和血管加压药物，需要更大的稀释量和药物混合才能成功长期使用。同样，用于透析、血液过滤、单采血液成分或体外循环的体外回路需要非常高的血流量通过导管，并且需要分离流入和流出导管以避免血液再循环。测量中心静脉血氧饱和度(作为混合静脉血氧饱和度的替代品)需要导管尖端位于或靠近右心房(RA)，以尽量减少测量误差。在所有这些情况下，导管尖端需要在RA内或非常接近RA。由于静脉或导管血栓形成或其他原因，导管位置不良是导致CVC过早无法使用的常见原因。
中心静脉的解剖
相对详细的中心静脉解剖学知识是安全放置CVC的先决条件，并且能够在意外发生时使其及时识别。
下面是对中心静脉的正常解剖描述。IJ、锁骨下静脉、腋静脉、股静脉和其他进入中心静脉途径的解剖结构在其他文献中有很好的描述，本文将主要关注胸腔内的中心静脉，并在较小程度上关注腹腔内中心静脉。这种解剖结构复杂多变。我们在图1中以路径图的形式进行有序概述。图中展示了主要的血管和分支，以及一些较常见的变异。这种简化的图像在执行操作或浏览影像时可能是有帮助的。我们还在后面的文本中展示了正常和变异解剖结构的容积渲染重建CT解剖图像。
静脉壁解剖
与动脉壁相比，静脉壁相对较薄且脆弱，使其更容易受到医源性损伤。在结构上，它们由三层组成:内侧内皮层(内膜)、中间肌层(中膜)和外侧结缔组织层(外膜)。这些层次在各种静脉中并不明显，但相对于动脉，静脉的外侧结缔组织层的比例较大，中间肌层的比例较小。这使得静脉系统可以扩张，顺应性好，可作为血液储存库，但这也是静脉系统相对脆弱的原因。这些层次的纵向组织意味着静脉壁的撕裂倾向于沿着长轴延伸，造成更大的缺口，并有可能导致严重的出血。
头臂静脉
头臂静脉(无名静脉)具有两大干支，分别位于颈根部的两侧，由同侧的IJ和SCV结合而成；它们没有静脉瓣。
右头臂静脉长2.5厘米，起始于锁骨的胸骨末端后，几乎垂直向下延伸，与左头臂静脉在第一肋软骨下方、靠近胸骨右缘处汇合，在此处形成上腔静脉SVC。它位于头臂动脉的右前方。右头臂静脉，在其起点处，接收右椎静脉，再往下，接收右胸内静脉(乳腺静脉)和右甲状腺下静脉。有时第一肋间隙的静脉也在这里汇合。由于其进入SVC的路径相对笔直，就导管放置而言，它在功能上可以被认为是SVC的近端支。
左头臂静脉，长约6厘米，起始于左锁骨胸骨端后方，斜向下向右，在胸骨柄上半部分后面，至右侧第一肋软骨的胸骨端。在此处，它与右头臂静脉结合形成SVC。它的后方是三条大动脉，即右头臂动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，它们起源于主动脉弓，还有迷走神经和膈神经。左头臂静脉可能位于较高的水平，穿过颈静脉切迹，位于气管正前方。它的分支有左椎静脉、左胸内静脉(乳腺静脉)、左甲状腺下静脉和左最高肋间静脉，偶尔也有一些胸腺和心包静脉。其进入右头臂静脉的角度是非常多变的，这是中心静脉导管从左IJ和SCV路径定位的一个重要决定因素。角度越锐角，导管远端需要穿过转角并达到SVC或RA上方的纵轴上的距离越长。这对于避免SVC或RA壁的急性成角，以及随之而来的血栓、导管失效或穿孔的风险是很重要的。通常，在左侧CVC放置后，导管尖端需要放置在腔静脉/心房交界处或RA上部。
右头臂静脉接收来自右淋巴管的淋巴，左头臂静脉接收来自胸导管的淋巴。这种解剖结构是非常多变的。
上腔静脉
SVC收集上半身的静脉血(图1)。它长7厘米，由靠近胸骨的右侧第一肋软骨下缘后方的两条头臂静脉的连接处形成。它在第一和第二肋间隙后方垂直下降，在RA的上部结束，与右侧第三肋软骨的上边界相对。在此路径中形成一条轻微的曲线，凸向右后方。
SVC位于气管的前外侧和升主动脉的后外侧。右膈神经位于SVC和纵隔胸膜之间。SVC的末端位于中纵隔，位于升主动脉旁。血管的下半部分位于心包囊内。就在它穿过心包之前，它接受来自心包和纵隔腔内其他结构的奇静脉和几条小静脉。心包囊的上部在隆突水平下方横跨SVC。因此，使用隆突作为X线标记来确定CVC尖端位于心包外，从而最大限度地减少当尖端穿透血管壁时发生心脏填塞的罕见但严重的风险。
上腔静脉位于上胸腔的纵隔胸膜附近(图2)。此处静脉壁若因导丝、扩张器或导管导致穿孔，可能导致无法控制的出血进入低压胸膜腔。导管留在原位可以控制这种出血，一旦拔除出血就变得明显。随着年龄或疾病的增长，SVC可能变得越来越弯曲，这可能导致在尝试推进导丝或导管时出现困难。SVC没有瓣膜。
奇静脉
奇静脉系统和半奇静脉系统收集背部、胸壁和腹壁的血液(图1)，具有很大的变异。奇静脉通常发源于下腔静脉的后侧面，位于第一或第二腰椎的水平，连接下腔静脉和上腔静脉。它通过膈肌的主动脉裂孔进入胸腔，在后纵隔上行，靠近下八节胸椎椎体的右侧。奇静脉在穿过心包之前，从肺根上方拱起进入上腔静脉的后侧面。它会向胸膜腔内膨出，甚至可能游离在胸膜腔内。当下腔静脉梗阻时，奇静脉系统提供了一种从下半身(胸部、腹部和背部)进行静脉回流的替代方法，并且可以为导管进入下腔静脉提供通路。较小的半奇静脉系统为左胸和上腹部提供静脉回流，并与奇静脉系列吻合。
下腔静脉
下腔静脉引流身体下半部分的血液(图1)。它由髂总静脉的连接处形成。宽约2.5厘米，沿脊柱前方上行至主动脉右侧。随后穿过膈肌，向头侧和内侧延续2.5厘米。在此处穿过纤维心包并进入RA的下部。IVC没有功能性瓣膜。
导管异位
CVC异位是指导管的尖端不在“理想”位置。其范围和严重程度各不相同，从常见的静脉滴注导管尖端错位，到罕见而严重的导管异位至静脉系统以外的情形。几乎所有可能的解剖位置都有导管异位的报道，包括动脉系统、纵隔、胸膜、心包、气管、食道、蛛网膜下腔和其他异常部位。从审计、医学法律分析和临床经验来看，有些临床上公认的模式。导管异位可发生在置入的当时，或由于尖端的移动导致一段时间后导管异位。
某些先天性和后天的静脉解剖异常易导致导管异位。我们讨论了正常解剖、获得性解剖异常和先天性解剖异常患者中一些更常见的导管异位部位的诊断和处理。更详细的描述可以在其他地方找到。
静脉解剖正常患者的导管异位
错位的位置和频率取决于几个因素：穿刺部位，使用的技术以及体位。常用的静脉穿刺位置往往具有其独特的利于导管置入的解剖结构。导管可能穿过大静脉或动脉，但尖端位于血管外，留在了胸膜、心包、纵隔或腹膜间隙。出血或其他问题可能只有在拔出导管时才会变得明显。可以通过CT成像或在拔除时注射造影剂来验证。
静脉注射位置错误
在没有X线检查的情况下放置导管时，不正确或不理想的导管位置是十分常见，特别是经锁骨下或左侧路径，因为需要跨越折角。如果这种错位被识别出来，通常不会出现问题。在大多数情况下，放置不当或导管打折应尽快调整位置、更换或取出。对于静脉通道困难且有“宝贵”导管的患者，应对保留或使用导管进行个体风险-收益分析。
小的静脉壁撕裂是常见的，通常在导丝/扩张器/导管插入时不会被发现，因为低压系统被周围结构堵塞而没有明显后果。当裂口连接到低压体腔(如胸膜腔、腹膜腔或心包腔)时，可发生大出血。如果导丝打折时又用力放置扩张器可引起严重损伤。无法控制的出血可引发血胸，并可因经错位导管将液体注入胸腔而加重。在这种情况下，导管应留在原位(以帮助堵塞静脉裂孔)，并进一步寻求外科或介入放射科的紧急会诊。
动脉内错位
经右颈内及其他部位行中心静脉置管时，导引针头穿刺进入动脉是最常见的并发症之一。发生率约1%-11%。一旦识别，取出针头并加以压迫，大多数情况下不会发生问题。如果未能识别，则会导致导丝或导管置入。意外置入动脉时通常可以从血液回流的颜色和搏动性中轻易识别；然而，病例报告表明，这并不一定能被发现。压力传感器监测是一种检测导管错位的准确手段，但通常只能在导管放置后连接到导管上才能实现，因此更多地用作确认导管放置不当的方法，而不是预防导管放置不当
(图3A和B)
。
透视下引导导管放置通常被认为是可靠的方法，但无法识别毗邻SVC的升主动脉被错误置入导管，或存在血管解剖异常的情况(如右侧主动脉弓)，此时必须注入造影剂显示血流方向方能鉴别。
动脉可能在穿刺部位或更近心端处受损，造成各种后果。局部血肿或假性动脉瘤可能导致局部结构损伤，如神经或引起气道压迫，需要立即进行手术减压。动脉夹层、血栓及其他栓子、意外置管均可引起远端缺血损伤。大量的出血也可能进入体腔。
从动脉中拔出大口径导管(.9Fr)需要谨慎考虑。如果动脉可触及的(如颈动脉)，那么取出导管并压迫是一种选择，但这可能由血肿引起脑缺血、栓子移位或血流量不足的风险。进行与颈动脉内膜切除术类似的手术切除导管是另一种选择，或血管内治疗，特别是对于难以触及的动脉(例如锁骨后)。如果导管留在原位，动脉缺损也可以用闭合装置经皮闭合和/或暂时用球囊填塞。长期留在大动脉内的导管应全身肝素化，以防止栓塞现象。
未置入血管
任何临近的结构都可能受到针穿刺、导丝、扩张器和导管放置的潜在危险。大静脉(或动脉)穿孔可在导管插入时发生(针、导丝或扩张器直接损伤)，或在稍后时间发生(针尖穿过血管壁)。早期出血的主要危险是不受控制的出血进入低气压间隙，如心包、胸膜和腹膜。后期出血可能只有在拔除导管时才会变得明显。
心包
在CVC操作中，当RA或下SVC(位于心包反折内)穿孔时，可出现心包填塞这一罕见但通常致命的并发症。这可能在一段时间后，由于导管尖端的侵蚀而发生。病例报道显示，这常见于加压输液时，而非低压静脉出血的问题。这通常在死后才被诊断，但如果临床怀疑后超声心动图证实心包填塞，则应随即进行治疗。应尝试通过导管(应留在原位)抽吸注入的液体，然后进行紧急心包穿刺和支架植入或手术修复(如果需要)。
胸膜腔
上腔静脉右缘、奇静脉、半奇静脉和胸内静脉紧邻胸膜(图2)。这些结构以及邻近动脉(尤其是锁骨下动脉)的损伤可导致大量出血进入低压胸膜腔(图3和图4)
。或者，如果导管尖端位于胸膜腔内，那么即使没有大出血，也可能由于导管输注血液或液体而导致血胸或胸腔积液。类似的问题也可发生在股静脉导管和低压腹膜间隙。
