（农健/图）
（本文首发于2017年8月31日《南方周末》，原标题为《多地药品短缺背后 招标“骨折价”，药企“求废标”》）
尽管对招标降价有心理准备，但惨烈程度仍超出业界承受能力。“从九折、七折、五折到一折，专家建议价低得可怕。”相当一批企业面对“骨折价”，选择了无奈接受。
在国外，有专门做药物经济学评价的机构，不仅有医学、药学专家，还包括经济学、财务、伦理学方面的专家。综合考虑临床疗效、生产成本、伦理社会学效应，形成比较合理的药品价格。
抗菌药诺氟沙星胶囊、治疗冠心病和心绞痛的复方丹参滴丸、扁桃体发炎常用的阿莫西林颗粒、小儿清肺化痰泡腾片……2017年8月16日，这些为人熟知的药名，齐刷刷出现在了一张“药品短缺”清单上。
212种短缺药品，全都由四川省内的医疗机构反馈上报，四川省药械集中采购服务中心向药企发出调查问卷，试图弄清短缺原因。
这已非地方第一次出现药品短缺。另一境况却是，今年以来药企现弃标潮，主动停止药品供货。
就在一天之前，内蒙古、湖北两地的药械集中采购服务中心发布公告，前者2017年前7个月，27家药品生产企业（代理企业）提出取消挂网资格申请，共涉及55个药品；后者则有69个药品拟撤销挂网。
而在此之前的6月27日，四川对企业主动申请撤网的424个品规（即药品规格，如剂型、剂量大小）药品予以撤销挂网。同日，甘肃省公共资源交易局也发布了公告。
企业辛苦中标而后弃标，听上去匪夷所思。内蒙古官方解释是“原料上涨、生产线改造、环境污染等原因导致许多药品停止生产”。
但情况似乎并不这么简单。而更应引起注意的是，企业撤标所涉及的药品，很多都属于常见药、低价药。
议价频现“骨折价”
“竞品太多，没什么销量，所以提出了弃标申请。”一家上市公司招投标总监张毅（化名）告诉南方周末记者。以前该上市公司旗下子公司的T胶囊（应企业要求，用代称）参加了内蒙古的低价药挂网采购，以每盒7元的价格中标。眼看竞争激烈，销量很少，公司决定停产。
“只要公司明确停产，销售部门明确不再销售，走弃标会签程序即可。”张毅回忆，黑名单是弃标考虑的首要因素——按照规定，如果终端有采购而公司无法供货，该产品可能会被列入黑名单。为了避免入黑名单进而影响公司其他中标产品销售，公司最终决定弃标。
药企弃标非2017年才出现，只不过今年要求挂网公示，显得格外激烈。
“中标价太低，中标后我们压根就没生产过。”一家位于西南地区的药企招标部负责人告诉南方周末记者，2015年左右，公司10ml品规的浓氯化钠注射液在湖北省的中标价仅为每支0.44元。
他记得，分管营销的老总专门召集销售部和招投标部同事开了会，分析完各省销售数据，考虑到中标价格低，国内有二十多家企业生产，药品对生产线又有腐蚀性，老总最终拍板：弃标。
在我国，药品想要进入公立医疗机构销售，招投标是必经之路。2009年开始，以省级为单位的网上药品集中采购模式逐步建立。2015年，国务院连续出台文件，“分类采购、分层管理、分步实施”成了政策设计思路。按规定，在省级中标的基础上，在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。
近几年，药价高企一直被国人诟病。国家在采取一系列政策之后，药品降价渐成趋势。省级药品集中采购中，“价格联动”成了第一道“*手锏”，有成交价格的省份进行互相比价。
“有些省份直接取最低价。”湖南省药品流通行业协会秘书长黄修祥解释，为了保住重点地区的市场价格，一些药企不得不实施弃标策略。
政府挂网价并不是最终价格，药企还面临“带量采购”这道坎——医疗机构以市或医联体为单位，组团向药企砍价。“在联动价格的基础上还会有15%－30%的降幅。”黄修祥说。
2017年8月下旬，卢传勇正忙着对付江西某市公立医院药品采购联合体议价。23日下午，打开电脑，他傻眼了：180粒包装的某消炎丸，公司36.5元的报价，直接被议价专家砍到了8.91元。
“这不是胡来嘛。”嘴上抱怨着，卢传勇赶紧和同事想对策。他是武汉哈瑞医药公司副总裁，专门负责招投标。
和医疗机构的议价一般分两轮进行。第一轮，药企根据成本和市场竞争力报价。议价专家根据全国各省市的中标价、现行采购价以及其他参考价，进行网上议价。不接受的，会给出建议价。
这意味着，卢传勇还有一次挽救机会。“我们曾有几个产品，专家报价之后，我们又还到了合理的价位，最后公示入围了。”
究竟是用价格换市场，还是用市场保价格，这两难的选择注定成为药企在药品集中采购中的纠结。
尽管对招标降价有心理准备，但惨烈程度仍超出业界承受能力。卢传勇告诉南方周末记者，7月底，江西省直医院联合体的第一轮回复价格，“从九折、七折、五折到一折，专家建议价低得可怕。”相当一批企业面对“骨折价”，选择了无奈接受。
卢传勇那段时间，微信、QQ群响个不停，不少企业后悔接受了低价，“抽闷烟、摔烟缸的招标人员比比皆是”。
“求废标”背后
目前，在河南、上海、甘肃、四川、重庆、广东等地，只要企业情况属实，允许适时弃标。“其他省份能否借鉴这样的操作，考虑一下企业的实际经营需要，对挂网药品建立准入和退出机制？”张毅呼吁。
企业的苦衷在于，招标的价格越压越低，企业的各项成本却年年飙涨。
“化学药的原料药、中成药的中药材，（价格）有些已经翻了几个跟斗。”广东一家药企负责人告诉南方周末记者，感冒清的生产需用到吗啉胍作为辅料，但全国只有一两家企业生产，“价格从每吨一两万飙升到近一百万”。
武汉哈瑞医药曾是替硝唑原料药湖北生产企业的全国代理商。但现在，全国仅有的4家获得替硝唑原料药生产批文的企业垄断了这一种原料药。“他们伺机涨价，导致一些替硝唑氯化钠注射液生产企业被迫放弃生产。”卢传勇发给南方周末记者的资料显示，在湖北省的基药配送中，该药品的配送率严重不足。
不仅如此，药品管理标准的趋严也导致药企生产成本陡增。前述广东药企负责人表示，2012年起，监管部门对复方丹参片的检测由成分检测改成了更严格的含量检测，每片药品须含1克三七，1吨三七只能生产1000件。而以往，每吨三七可以生产约5000件。加之过去几年，三七原料价格炒得厉害。
按照内蒙古的相关规定：弃标企业必须递交全国统一的不供货承诺函，退出的药品若在其他省市有供应，将被列入不良记录名单。不过，这些企业仍有三种选择：全国退市、转战零售市场、放弃内蒙古保住全国市场。
“T胶囊全国退市。”张毅表示，这是公司全盘考虑的结果。
前述广东药企负责人分析，不排除某些企业为了提价再进入其他市场的可能性，但全国退市或许是大多数弃标企业的选择。“这些药品的生产企业众多，价格低，但一致性评价（仿制药和原研药的药效对比）成本太高。”
“提高仿制药质量，加快仿制药质量一致性评价”是目前国家改革药品审评审批制度的目标之一。不过，2017年8月，浙江省食药监局公布了药企拟不开展一致性评价的品种信息，32家药企放弃了160个品种的一致性评价。而梳理此次内蒙古弃标的品种清单，其中有一些和浙江放弃一致性评价的品种重合，例如阿奇霉素分散片、盐酸二甲双胍片、盐酸环丙沙星胶囊等。
南方周末记者查询食药监总局数据库发现，盐酸二甲双胍片有118条注册信息，在福建药械采购平台上，国产仿制药每片的最高销售限价是5分钱。
药品短缺潮不会出现
“虽然药品招标价格低并非坏事，出发点是良好的，但有时价格压得低，企业即使中标，长远来看，生产多，盈利却不多，难以持续。”2017年6月，在国新办一场有关完善短缺药品供应保障机制的新闻发布会上，就连国家卫计委副主任曾益新也坦言，这种现象确实在一些地方存在。
2017年5月，因为企业断供，破伤风抗毒素、葡萄糖注射液等常用药出现在了广东药品交易中心发布的“急（抢）救药品”清单上。在断供清单上，急（抢）救药品共61个品规，总共则多达1004个品规出现断供。
“用于治疗消化道和乳腺等肿瘤的氟尿嘧啶注射液，基本无法从制药厂提货了，库存也仅能维持几天。”2017年3月，有媒体报道，江苏省肿瘤医院药剂科副主任童本定也遭遇了药品短缺。这种药品的疗效不可替代，而一旦更换治疗方案，部分药品的费用将明显提高。
曾益新表示，部分地区出现药品短缺的主要原因十分复杂，包括生产性、政策性、机制性以及投机和垄断四方面因素。不过，“大面积药品短缺的现象并未出现”。
2017年6月，国家卫计委等9部门联合印发《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》（以下简称《意见》）。在起草文件过程中，卫计委等相关部门同步开展了短缺药品监测分析工作，共梳理出约130种临床易短缺药品清单，分类明确了定点生产、协调应急生产、加强供需对接、完善短缺药品储备、打击违法违规行为、健全罕见病用药政策等6项应对措施。
“近段时间，我们会同工信部、国资委、食药监总局等部门，已经一揽子解决了近50种清单内药品的短缺问题。”在前述的新闻发布会上，曾益新说。
“如果能保证患者临床用药需求、保证药品质量，降价不失为好事一桩。”知名招标专家、九州通医药集团营销总顾问耿鸿武告诉南方周末记者。但他担心，“唯低价是取”的倾向将导致生产企业在价格上恶性竞争——为了占领市场，不得不血拼价格。低价中标后，再用偷工减料的办法生产并获利。
2015年国新办的一场新闻发布会上，国家食药监总局副局长吴浈也曾警示，“如果说我们追求低价格，说实话，低价就没有好药，药的质量不可能达到那么好。”
最近几年，维C银翘片频频出现在药监部门公布的“黑名单”之列，而这正是一个普遍低价中标的品种。南方周末记者查询发现，在一些省份，维C银翘片的中标价仅为4-5分/片。“正常的原材料成本每片就至少四五分钱，难道企业不需要生产、运输成本吗？这样的中标价格，怎么保证质量？”前述广东药企负责人质疑。
不能唯低价是取
“站在既得利益者的角度，往往会提出这个命题。”耿鸿武觉得，政府招标限价的考量是药价虚高，是要减轻医疗机构和普通公众的负担，愿望和出发点是良好的。虽然确实有一部分企业因为中标压价导致利润缩减、经营困难，但从药价的整体水平来看，确实存在虚高，“国家的判断没错”。
企业当然不这么认为——药价虚高仅仅是部分药品存在水分，并不具备代表性。“价格虚高，总得有个基本参照的标准，标准线如何确定？”张毅说。
不过，至少有一点双方鲜有分歧。“如果企业大面积弃标，说明招标体系存在问题。”山东大学卫生管理与政策研究中心研究员左根永告诉南方周末记者。
“省级药品集中招标采购，招标办制定药价的标准和依据是什么？”社科院经济所公共政策研究室特约研究员贺滨分析，从经济学角度，价格是供需双方博弈的平衡点。合理的药品价格应该交给市场调节、由市场确定，而非行政手段过多干预。
“唯低价是取的结果是，很多常用药和救命药不见了。”张毅分析，经过多年的市场调节，一些药品的价格本来就不高，面对“唯低价是取”的招投标体系和中标后区域市场垄断的压力，企业不得不血拼价格。不中标，企业会死；中标了，对手先死。“最终的结果就是，大家的日子都不好过，生产商和供应商积极性不高，药品短缺，老百姓不满意。”
左根永介绍，在国外，有专门做药物经济学评价的机构，不仅有医学、药学专家，还包括经济学、财务、伦理学方面的专家。诸多学科的专家组成机构，对药物经济学做一个合理评判，综合考虑临床疗效、生产成本、伦理社会学效应，形成比较合理的药品价格。
在上述《意见》的新闻发布会上，同样有人对于政府是否有必要干预市场提出质疑。曾益新觉得，虽然理论上药品短缺可以通过完善市场机制来调节保障供应，但“市场机制这只手对于某些因素并不具有完全的干预能力，这个时候政府部门还得出手”。
不过，按照《意见》，政府既不是裁判员，更不是运动员，而是协调员。“既不是政府制定一个价格，也不是完全的市场机制，政府把企业、采购方、医院、专家请到一起，在保证供应稳定的前提下，商量一个比较合理的价格。”曾益新说。
