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患者侯某某，男, 26岁, 未婚, 因“四肢躯干散在皮疹，瘙痒2个月”于2020年4月20日到我院皮肤科门诊就诊。患者诉两个月前无明显诱因，胸腹部散在红斑、斑丘疹，皮疹逐渐增多, 面积扩大， 泛发至四肢、躯干，自觉阵发性瘙痒，外院诊断为“过敏性皮炎”，给予抗过敏药物“西替利嗪片”口服，外用艾洛松等，无明显疗效。入院时皮肤科专科检查：四肢，躯干可见圆形或椭圆形淡红色或玫瑰色斑片，边界清楚，覆有细薄的糠秕样鳞屑，长轴与皮纹方向一致。初步考虑玫瑰糠疹，但不除外梅毒。尽管患者否认半年内有不洁性生活史，诉2周前在外院查梅毒血清阴性，但梅毒前带现象或者假阴性的可能还是有的，经过心理疏导和反复地解释，患者同意抽血复查。结果显示梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阳性，甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阳性，滴度 1：16。进一步详细追问病史，患者5年前有HIV感染史。考虑二期梅毒合并HIV感染，给予苄星青霉素240万 U分两侧肌内注射，每周1次，共3次，配合口服玉屏风颗粒祛风解毒，扶正固本，增强免疫力。治疗3周后患者瘙痒明显缓解，皮损基本消退，嘱定期复查。
这是1例以玫瑰糠疹为临床表现的二期梅毒合并HIV感染，容易误诊的原因可能有患者刻意隐瞒病史，加之二期梅毒皮损的多样性，特别是二期梅毒合并HIV感染时，皮损更为不典型。所以，在临床工作中，对于常见疾病不能解释或治疗效果不佳的红斑鳞屑性皮肤病，应首先排除二期梅毒的可能。
临床医生要做好全面分析，要具有敏锐的洞察力和全面的辨病辩证思维能力，只有透过皮疹这个现象了解疾病本质，通过望闻问切达到“望而知之”和“司外揣内，见微知著”的高超本领，才能提高临床诊断的精准度，提升疑难皮肤病的诊疗水平。
我是皮肤科周渐云主任医师，
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