清代名医王旭高,对其治肝经验进行了系统总结,名为《治肝卅法》,载入其《西溪书屋夜话录》中。对此进行梳理与总结,于今日之临床亦有重要意义。
一、肝气
1、疏肝理气药物:香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶。加减:兼寒加吴萸;兼热加丹皮、栀子;兼痰加半夏、茯苓。解析:(1)本法主治证为肝气自郁于本经,实即肝之疏泄不及,病在气分。《临证指南医案》谓“初病在经”,“经主气”。故本法适用于病之初起时,病在气分,尚未及血分。治疗方面,皆选用辛味之品。《素问·脏气法时论篇第二十二》谓“肝欲散,急食辛以散之”。香附、郁金、青皮、橘叶皆为味辛入肝经之品,其疏肝理气之功自不必多言。(2)至于苏梗一味,尚须斟酌。肝气郁滞时,为何选用入中焦脾胃之苏梗呢?盖肝属木,脾属土,木能疏土。肝郁则木不能疏土,故用苏梗疏理中焦。(3)吴萸、丹皮、栀子皆味辛入肝之品。吴萸性热,丹皮、栀子性寒,兼寒加吴萸,兼热加丹皮、栀子,亦即“热者寒之”,“寒者热之”之义。至于兼痰加半夏、茯苓,亦属兼治之法。
3、柔肝药物:当归、牛膝、枸杞、柏仁。加减:兼寒加肉桂、肉苁蓉;兼热加天冬、生地。解析:(1)用疏肝理气,疏肝通络法无效时,考虑用柔肝法。前两法乃针对肝之疏泄不及,乃肝用之病;而后者乃针对肝之阴血不足,为肝体之病。(2)当归、牛膝、枸杞、柏仁皆入肝经,为养肝之品。(3)兼寒加肉桂、肉苁蓉。肉桂守而不走,入血分,适用于肝体为病。而吴萸辛散,走而不守,入气分,适用于肝用为病。故若兼寒象,疏肝理气法用吴萸;而柔肝法用肉桂。兼热加天冬、生地。生地入肝经,乃清肝热之要药。至于为何用苁蓉、天冬,尚有一虑。此二味皆入肾经。肝体不足时,“虚则补其母”,故补肾水以生肝木。苁蓉性温,天冬性凉,故寒用苁蓉,热用天冬。
4、缓肝药物:白芍、橘饼、甘草、小麦、大枣。解析:(1)本法主治肝气甚而兼中气虚。肝气甚即肝之疏泄太过。疏肝理气法和疏肝通络法皆治肝之疏泄不及,故用辛味之品,即《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”故本法用白芍,取其味酸以泄肝,即“酸泻之。” (2)因又兼中气虚,故用甘味补脾之品:橘鉼、甘草、小麦、大枣。至于甘草、小麦、大枣,乃《金匱》治脏躁之甘麦大枣汤。方后注明言“亦补脾气”。《素问·脏气法时论篇第二十二》“肝苦急,急食甘以缓之。”即甘味之品除补脾之外,尚可缓肝之急。《王旭高临证医案·痉厥门》钱案即以生甘草、大枣甘味之品缓肝之急。
2、泻肝药物:当归龙荟丸、龙胆泻肝汤、泻青丸。解析:本法主治肝火。肝热与肝火之区别:热为火之渐,火为热之极,热性静,火性动。二者并无本质区别。
3、清金制木药物:石决明、枇杷叶、沙参、麦冬、玉竹、天冬、石斛。解析:(1)本法适用于“木火刑金”。石决明清肝。枇杷叶、沙参、麦冬、玉竹润肺清肺。肝肺既治为何又用石斛、天冬补肾呢?《临证指南医案》谓“肺热不能生水,阴愈亏而阳愈炽。”故用石斛、天冬滋肾水。(2)本法与抑肝法区别:抑肝法适用于肝气犯肺,而清金制木法适用于肝火犯肺。故抑肝法用吴萸泄肝,清金制木法用石决明清肝。(3)《王旭高临证医案·咳嗽门》“肝经有郁勃之热,肺家有胶粘之痰……当以平肝开郁,参清金化痰……沙参、橘红、苏子、杏仁、石决明、川贝、茯苓、丹皮、蛤壳、枇杷叶、陈海蜇、地栗”。立法用药可与本法参考。
4、泻子药物:甘草、黄连。解析:肝火亢盛时,泻其心火,以蕴其肝火,即“实则泻其子”,故用黄连、甘草泻心火。
5、补母药物:六味地黄丸、大补阴丸。解析:本法适用于水亏火盛之候。肾水不足则肝火亢盛,肾水盛则肝火熄。本法虽为“虚则补其母”,实际仍是虚在肾,故补肾水。
6、化肝药物:化肝煎。解析:本法用于肝经郁火。实与清肝法无本质区别。
四、肝寒肝虚等证治
1、温肝药物:吴萸、肉桂、川椒。解析:本法适用于肝经虚寒。吴萸、肉桂、川椒皆性温入肝之品,故治肝寒,不必多言。
2、补肝药物:首乌、菟丝子、枸杞、山萸、枣仁、脂麻、沙蒺藜。解析:本法用于肝体不足。此法与柔肝法并无本质区别。
3、镇肝药物:石决明、龙骨、牡蛎、龙齿、金箔、清铅、代赭石、磁石。解析:(1)本法用治肝风,以阳亢为主。上述药味皆为矿类、介类、金石类,具潜镇之功。(2)《临证指南医案·肝风》曹案“肝胆阳气,挟内风上腾不熄……进和阳镇摄方法……龟甲、龙骨、牡蛎、茯神、石菖蒲、远志。”可与本法参考。
4、敛肝药物:乌梅、木瓜、白芍。解析:(1)本法主治肝风,以阴虚为主。乌梅、木瓜、白芍皆味酸收敛之品。乌梅、白芍又具补肝体之功。(2)《临证指南医案·木乘土》朱案“此厥阴之阳化风……肝为刚脏,参入白芍、乌梅以柔之也”。可与本法参考。
五、肝阴、肝阳、肝血、肝气
1、补肝阴药物:生地、白芍、乌梅。解析:此为酸甘化阴法。生地味甘,白芍、乌梅味酸。适用于肝阴不足。