注：AGP为动态葡萄糖图谱；CGM为持续葡萄糖监测；TIR为葡萄糖在目标范围内时间；MG为平均葡萄糖；TBR为葡萄糖低于目标范围时间；IVR为二十分位区间；IQR为四分位区间；TAR为葡萄糖高于目标范围时间
▲图2 AGP报告五步法解读流程图
1.评估数据充分性：若数据不充分，需了解AGP所呈现数据的局限性，并在条件允许的情况下延长佩戴时长或重新佩戴。对于佩戴时长和有效数据占比达标、但数据缺失集中于某特定时段的情况，该时段相关数据的可信度将受到影响。
2.评估血糖整体达标情况：查看MG、TIR及中位线处于目标范围内、外的时段。
3.评估低血糖风险：需要查看TBR，并查看AGP图谱上的低血糖区域（时间及程度），必要时进行生活方式或药物方案调整。具体查看图中IVR是否有趋近目标范围下限或低于目标范围的部分，如存在则进一步明确是否存在以下情况：（1）患者是否存在低血糖症状，如饥饿感、心慌、出汗等，是否进行即时指尖血糖检测验证；（2）低血糖发生的时段：重点关注夜间、空腹及餐前；（3）低血糖的严重程度：是否均为1级低血糖或存在2级低血糖；（4）低血糖频次：偶发或经常发生，如经常发生是否具有规律性；（5）分析低血糖持续时间及缓解方式：低血糖是否可自行恢复正常或需要干预以及需要何种干预措施。
4.评估血糖波动：（1）评估日内血糖稳定性：分时段查看（夜间、早餐、午餐、晚餐）图谱内中位线的起伏情况，起伏越大表示日内血糖稳定性越差。（2）评估日间血糖变异性：分时段查看（夜间、早餐、午餐、晚餐）图谱内IQR和IVR的宽度，两区间的宽度越大，表示日间血糖变异性越大。
注意事项：（1）如果IQR宽度较大，建议调整药物治疗方案。重点评估胰岛素敏感性、降糖药物或胰岛素剂量、胰岛素碳水化合物比值等是否合适，并在必要时进行调整。（2）如果IVR宽度较大，建议调整生活方式、提高治疗依从性。询问患者是否存在漏餐、进餐时间与餐量是否规律、是否存在药物服用时间不规律或漏服、胰岛素注射时间不规律或遗漏、注射错误（品种或剂量），以及晚睡、失眠、运动、饮酒等情况。
5.评估高血糖风险：查看TAR，并查看AGP图谱上的高血糖区域（时间及程度），必要时进行生活方式或药物方案调整。具体查看图中IVR是否有高于目标范围的部分，如存在则进一步明确以下情况：（1）高血糖发生的时段：夜间、餐前或餐后；（2）高血糖持续的时间；（3）高血糖的严重程度：是否均为1级高血糖或存在2级高血糖。
三、AGP报告五步法解读示例
患者为55岁女性，有T2DM病史10年。目前采用速效胰岛素6、6、6 U三餐前及基础胰岛素14 U睡前皮下注射。采用五步法对该患者佩戴CGM后生成的AGP报告解读，并进行方案调整（图3，表3）。
▲图3 患者的动态葡萄糖图谱报告
AGP报告的临床应用
一、AGP决策周期的概念和组成
为了更有效地应用AGP报告解决临床问题，推荐使用AGP决策周期。AGP决策周期是一种将AGP用途概念化的方法，将AGP分为参考基线AGP、临床处方AGP和效果确认AGP（图4），分别用于发现问题、干预问题以及确认效果。在临床实践中，依次应用这三种AGP，实现对患者血糖的精细化管理。
注：AGP为动态葡萄糖图谱
▲图4 AGP决策周期的组成
1.参考基线AGP：维持患者就诊前的生活方式及用药方案，在不进行临床干预的情况下，佩戴CGM获得的AGP报告。通常是决策周期的起始，主要用于：（1）全面反映患者的基线血糖特征，有助于医护人员发现潜在问题；（2）作为基线，与后续效果确认AGP进行对比。
2.临床处方AGP：医护人员根据参考基线AGP发现的问题，制定或调整患者的药物方案，并进行生活方式指导期间佩戴CGM获得的AGP报告。临床处方AGP有助于医护人员在治疗过程中给予更精准的干预，对于有一定糖尿病自我管理能力的患者，也可以更主动地调整自己的生活方式。根据临床实际情况，临床处方AGP可为一次或多次。
3.效果确认AGP：当前序方案调整结束后，医护人员用于验证方案的有效性所使用的AGP报告。使用效果确认AGP与参考基线AGP进行比较，确认治疗起始时的问题是否解决。与HbA1c相比，效果确认AGP有以下优势：（1）HbA1c由于反映近2~3个月血糖整体情况，变化具有一定延迟性，而效果确认AGP可以反映临床干预后的短期血糖变化；（2）效果确认AGP与参考基线AGP联用，可更全面地从血糖整体控制情况，高、低血糖风险及血糖波动性等多维度评价方案调整效果。
4.注意事项：决策周期将AGP用途概念化，具有高度灵活性。对于绝大多数患者，建议按决策周期依次运用参考基线AGP、临床处方AGP和效果确认AGP。对于血糖控制较差的患者，可以在首次就诊时直接进行临床处方AGP的干预；对于同时合并低血糖、血糖波动性大等多重问题的患者，在一个决策周期中可包含多次临床处方AGP，按优先级逐步解决问题并进行多次调整；对于血糖仅需微调的患者，可将临床处方AGP与效果确认AGP合并。
CGM佩戴时长推荐为≥14 d，但在具体临床实践中，在充分认识缩短CGM佩戴时长对各指标的影响的前提下，如出现紧急事件（高、低血糖事件或糖尿病急性并发症等），可以提前安排复诊进行干预。此外，如考虑经济和复诊便利性等因素，亦可适度缩短CGM佩戴时长。
二、AGP报告及决策周期在不同人群中的临床应用
AGP报告适用于所有使用CGM的糖尿病患者，也可以用于糖尿病高危人群和前期人群的健康评估。根据不同的临床应用人群和应用场景，AGP报告具有不同侧重和特点。
1.糖尿病患者：CGM作为有效的血糖监测手段已被广泛应用于各种类型的糖尿病患者。对于血糖控制不佳需要调整药物方案的糖尿病患者，完整的AGP决策周期有助于更好地观察患者药物方案和生活方式对血糖的影响。
2.糖尿病高危人群：研究表明，CGM可以有效地指导超重或肥胖的T2DM患者进行热量控制、减重，增加运动时间和改善生活方式。此外，Marco等对499名非糖尿病患者进行了为期5年的CGM随访，发现TAR与发展为T2DM的风险明显相关。因此，尽管CGM目前在T2DM高危人群的应用尚不广泛，推荐对于有条件使用CGM的T2DM高危人群，可利用参考基线AGP促进使用者了解特定食物、运动对于血糖的影响，改变不良生活方式，降低发展为T2DM的风险。
3.糖尿病前期人群：我国糖尿病前期的患病率高达35.2%，然而，临床上对于糖尿病前期的重视程度和敏感度普遍偏低，导致诊断率和干预率不足。相较于HbA1c和口服葡萄糖耐量试验，AGP报告可以更直观地展现患者日常生活中的血糖异常程度和波动规律，促进医患双方对血糖异常的早期干预。推荐对糖尿病前期人群，在改善饮食结构、减重、合理运动等生活方式和相关药物干预的过程中，利用临床处方AGP和（或）效果确认AGP给予患者最有效的管理方案。
三、应用AGP报告的注意事项
1.在使用AGP报告时，医护人员除了评估CGM核心指标和AGP图谱外，仍需要重视对每日葡萄糖曲线的观察，以避免遗漏严重低血糖或高血糖事件。
2.对于使用胰岛素泵的患者，AGP报告能呈现全面的血糖情况。医护人员用每日8个时间点（三餐前、三餐后2 h、睡前和午夜2点或3点）人为地划分为上半夜、下半夜、早餐前到早餐后2 h、早餐后2 h到午餐前、午餐前到午餐后2 h、午餐后2 h到晚餐前、晚餐前到晚餐后2 h、晚餐后2 h到睡前几个时间段。然后根据中位线起伏进行分段调整：（1）根据夜间以及餐后2 h到下一餐前血糖变化来调整基础率，并根据中位线峰值和谷值进一步优化基础率的设置；（2）根据餐前到餐后2 h中位线起伏来调整大剂量，并可协助选择大剂量的输注模式，如高蛋白、高脂肪食物选择方波或双波。
3.对于妊娠期高血糖的患者，使用AGP报告需要关注以下问题：（1）目标范围及TIR目标值设定；（2）在血糖偏低时，更应重视CGM所测数值与指尖血糖数值比对；（3）必要时缩短复诊周期，使血糖尽快达标。
4.患者对于饮食、运动、用药情况记录对于解读AGP报告至关重要。为了更准确、有效地解读不同阶段的AGP报告，医护人员在决策周期起始阶段需对患者进行充分的自我管理教育，内容包括：（1）饮食：记录进餐时间、持续时间、食物种类和碳水化合物的数量等；（2）运动：包括运动类型、开始和结束的时间、计步器记录和运动时的心率水平等；（3）所用药物信息：如胰岛素剂型、注射剂量和给药时间等。AGP报告结合所记录信息，有助于医护人员更好了解患者的生活方式，分析血糖变化的原因，并建议患者本人或家属共同参与AGP报告的解读过程。
5.对于有意愿改变不良生活习惯的患者，AGP报告往往具有更大的临床意义。充分利用AGP报告可以促进患者对于血糖异常的直观理解。
展望
一、AGP报告的未来发展方向
1.追溯极端葡萄糖水平：核心指标与AGP图谱可能会忽略部分极高或极低的血糖值，而极端情况也可能造成严重的临床后果。未来可以使用交互式分析工具迅速识别特定的血糖极值，如低血糖或高血糖的日期、时间、葡萄糖值和辅助数据等。
2.对低血糖区域应更为重视：目前，大部分AGP图谱所使用的线性刻度难以准确反映低血糖区域的微小变化。但微小变化往往可能具有重要的临床意义，未来可通过采用非线性模型进行调整，以强调低血糖区域的重要性。
3.分析每周不同日期的血糖模式差异：识别一周内血糖模式相似或迥异的日期能快速帮助患者找出其个体化的生活规律，方法包括显示每日血糖平均值±1个标准差、箱式图以及目标范围内的时间分布情况。Sandig等在一项关于T1DM患者的研究中分析了工作日和周末的AGP报告，发现部分患者在周末的午夜至凌晨3点之间，其葡萄糖水平急剧上升，提示AGP报告能够协助医师迅速了解患者的生活规律。
4.AGP图谱时间轴：AGP图谱通常以午夜到午夜的时间轴刻度为标准，特定情况下需要个性化的时间轴。例如，可使用早上6点开始的时间轴以更好地理解日内血糖稳定性，或者使用中午到次日中午的时间轴来研究傍晚到清晨的葡萄糖变化。未来的AGP图谱应根据具体的临床需求进行时间轴调整。
5.在诊断糖代谢异常中的作用：通过14 d的CGM数据和所生成的AGP报告可更全面客观地了解患者整体血糖水平，并识别不同糖代谢状态，从而弥补传统检测方法（如口服葡萄糖耐量试验和HbA1c）可能漏诊的患者。有学者通过计算AGP图谱的时间序列复杂度分析，反映不同糖代谢状态患者的差异；另外有研究者通过利用CGM数据反映的葡萄糖波动信息辅助临床糖尿病分型。上述研究方向拓宽了未来AGP报告在诊断分型中的应用。
二、AGP报告在临床试验中的应用推荐
（一）在临床试验中使用CGM需注意的问题
随着越来越多的随机对照试验在设计时选择使用CGM评估干预治疗的效果，在临床试验中规范应用CGM核心指标非常重要。
1.在基线和所有指定的研究时间点收集CGM数据。
2.在使用回顾式CGM收集研究数据的研究中，即使受试者既往或正在使用个人CGM设备进行糖尿病管理，仍应要求其佩戴回顾式的研究用CGM设备。
3.在临床试验中，CGM应在整个研究期间（包括基线期）每3个月至少连续使用14 d，并保证至少70%的数据有效。
4.比较不同品牌CGM完成的研究数据结果时需谨慎。
（二）临床试验中的CGM参数应用
参照《持续葡萄糖监测和临床试验指标：国际共识声明》，列举CGM参数应用如下。
1.主要终点：可考虑包括TIR（3.9~10.0 mmol/L）、TBR（<3.9 mmol/L）、TBR（<3.0 mmol/L）、TAR（>10.0 mmol/L）、TAR（>13.9 mmol/L）、CV、标准差、MG。
2.次要终点：主要包括严格的目标范围内时间（3.9~7.8 mmol/L）、GMI、延长低血糖事件次数（葡萄糖<3.9 mmol/L持续120 min以上，以葡萄糖≥3.9 mmol/L持续≥15 min作为事件终止）、延长高血糖事件次数（葡萄糖>13.9 mmol/L持续120 min以上，以葡萄糖≤10.0 mmol/L持续≥15 min作为事件终止）、TIR（3.9~10.0 mmol/L）>70%患者的比例、研究结束较基线TIR（3.9~10.0 mmol/L）改善5%和10%的患者比例、TBR（<3.9 mmol/L）<4%的患者比例、TBR（<3.0 mmol/L）<1%的患者比例、TAR（>10.0 mmol/L）<25%的患者比例、TAR（>13.9 mmol/L）<5%的患者比例。
综上所述，AGP报告将繁杂的葡萄糖数据以简明直观的指标和图谱呈现，为临床决策提供有力依据，协助医师合理调整治疗方案。同时，AGP报告可对患者的血糖情况进行全面评估，使患者充分了解药物方案和生活方式对其血糖的影响。AGP报告所含信息量的丰富程度远超核心指标和图谱所能提供的基本信息，还需要进行不断地探索和试验，以优化现有的分析方法和形式。未来，AGP图谱将会成为辅助糖尿病诊断和诊疗的重要工具，推动糖尿病管理进入数字化时代。
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本文编辑：张晓冬
