本文来源：中华糖尿病杂志, 2024,16(2) : 190-201.
动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）是通过软件对葡萄糖数据分析，并以图表和指标形式生成的报告。AGP最初因受限于当时的血糖数据获取技术，只能呈现有限的自我血糖监测（self-monitoring blood glucose，SMBG）数据。然而，随着持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）技术的问世及不断发展，通过持续监测组织间液葡萄糖水平，并每隔几分钟记录一个数据点生成的AGP报告，“可视化”地展现了CGM获取的大量葡萄糖数据，从而呈现出更全面直观的葡萄糖信息，已成为临床及研究应用中评估和分析CGM数据的重要方法。国内外多部指南均推荐将AGP报告作为标准化葡萄糖报告。
血糖监测是糖尿病管理的重要内容，对控制糖尿病并发症、提高生活质量以及改善远期预后至关重要。与SMBG提供血糖“快照”的局限性不同，通过14 d佩戴CGM和AGP报告的回顾式数据分析，可以让医护人员看到更全面的血糖信息，反映高、低血糖变化及血糖波动情况，弥补传统糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）等监测指标的不足，可以协助医患双方更好地理解和识别存在的问题，提高糖尿病诊疗的精准性。因此，通过对AGP报告进行系统性分析，能够全面评估患者血糖控制情况，为其制定个体化的治疗方案，同时可以持续评估治疗方案的有效性及安全性。为了进一步规范AGP报告的临床应用、指导广大医护人员，特别是内分泌科、全科和基层医护人员，了解AGP报告中各项指标的临床含义，掌握根据AGP报告进行临床决策的方法，中华医学会内分泌学分会、国家高性能医疗器械创新中心组织相关领域专家，对全球范围内已发表的关于CGM和AGP的共识、指南和文献综述进行了系统复习，并结合临床实践的经验，经多次讨论、修改，形成了《动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识（2023版）》。内容主要包括介绍AGP的各项指标及内容、提供AGP的评估及解读方法、推荐AGP指导诊疗决策过程，旨在通过更好地应用AGP进一步提高糖尿病的管理水平。
需要说明的是，尽管CGM使用人群广泛，但本共识主要针对医疗场景，将使用者定义为糖尿病相关人群，统称为“患者”。另外，CGM监测的是组织间液葡萄糖，与血浆葡萄糖、全血葡萄糖有严格的区别，彼此不应混用。在过去的很多场景中，一些定义或概念中的“组织间液葡萄糖”被误用为“血糖”，导致了一定混淆。为统一理解，在本共识中，除SMBG、高血糖、低血糖、血糖波动等原本的含义指向“血糖”外，其余基于CGM的衍生指标，均称为“葡萄糖”。
AGP报告的定义
AGP报告主要包括葡萄糖指标、AGP图谱以及每日葡萄糖曲线，能够准确直观地反映不同时段葡萄糖波动性、稳定性、暴露水平、高血糖和低血糖等。
AGP报告及CGM核心指标
一、AGP报告
截至目前，针对CGM或SMBG数据产生的AGP报告均已迭代至5.0版本。本共识中聚焦由CGM生成的AGP报告，并以5.0版本为参考，逐一介绍报告的结构和内容。AGP报告5.0版本及相关注释见图1。
注：AGP为动态葡萄糖图谱；CGM为持续葡萄糖监测；MG为平均葡萄糖；GMI为葡萄糖管理指标；CV为变异系数；TIR为葡萄糖在目标范围内时间；TAR为葡萄糖高于目标范围时间；TBR为葡萄糖低于目标范围时间。图示中每1%的目标范围约等于15 min。本图以1型糖尿病和2型糖尿病患者为例，其他人群的CGM核心指标的目标推荐值见表2
▲图1 AGP报告5.0版本及相关注释
二、CGM核心指标
与《葡萄糖目标范围内时间国际共识》中对于核心指标的推荐一致，本共识主要推荐以下10个临床上常用的CGM核心指标（表1），主要包括葡萄糖高于目标范围时间（time above range，TAR）、葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）以及葡萄糖低于目标范围时间（time below range，TBR）等。
1.CGM佩戴天数：研究表明，佩戴10~14 d的CGM数据通常可以很好地估计3个月的CGM指标，因此推荐佩戴天数≥14 d。
2.CGM使用时间占比：通过将收集到的CGM数据的小时数除以报告中的小时数，推荐14 d的CGM数据中有效数据占比超过70%。
3.平均葡萄糖（mean glucose，MG）：佩戴CGM期间的平均葡萄糖水平。
4.葡萄糖管理指标（glucose management indicator，GMI）：反映佩戴期间的血糖暴露水平，通过对MG值进行计算得出的HbA1c的估算值，既往称为预估糖化血红蛋白。计算公式如下。
GMI（%）=3.31 0.023 92×MG（mg/dl）
GMI（mmol/mol）=12.71 4.705 87×MG（mmol/L）
5.血糖波动：通常使用葡萄糖水平的变异系数（coefficient of variation，CV）作为反映血糖波动的核心参数。计算公式为CV=标准差/MG×100%。
6.TAR[葡萄糖水平>13.9 mmol/L（2级高血糖/很高）的时间（占比）]：即24 h葡萄糖水平>13.9 mmol/L的时间（min）或其所占的百分比（%）。
7.TAR[葡萄糖水平为10.1~13.9 mmol/L（1级高血糖/高）的时间（占比）]：即24 h葡萄糖水平为10.1~13.9 mmol/L的时间（min）或其所占的百分比（%）。
8.TIR[葡葡糖水平为3.9~10.0 mmol/L的时间（占比）]：即24 h葡萄糖水平在目标范围内（通常为3.9~10.0 mmol/L）的时间（min）或其所占的百分比（%）。多项观察性研究表明，TIR与糖尿病微血管并发症、大血管并发症、全因死亡和心血管死亡显著相关，因此，TIR可作为评估血糖控制的有效指标。推荐大多数1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的TIR控制目标为70%，同时应强调个体化的控制目标。
9.TBR[葡萄糖水平为3.0~3.8 mmol/L（1级低血糖/低）的时间（占比）]：即24 h葡萄糖水平为3.0~3.8 mmol/L的时间（min）或其所占的百分比（%）。1级低血糖提示临床需关注的低血糖阈值。
10.TBR[葡萄糖水平<3.0 mmol/L（2级低血糖/很低）的时间（占比）]：即24 h葡萄糖水平<3.0 mmol/L的时间（min）或其所占的百分比（%）。2级低血糖提示需紧急采取措施以快速纠正低血糖事件。
三、不同人群CGM核心指标的目标推荐
1.T1DM和T2DM患者：对于大部分T1DM和T2DM患者CGM核心指标的控制目标推荐为：TAR（>10.0 mmol/L）<25%，TIR（3.9~10.0 mmol/L）>70%，TBR（<3.9 mmol/L）<4%（表2），但需根据患者具体情况如年龄、降糖方案、并发症、合并症以及低血糖风险等制定个体化目标。
表2 不同人群CGM核心指标的目标推荐
注：CGM为持续葡萄糖监测；T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病；MG为平均葡萄糖；GMI为葡萄糖管理指标；CV为变异系数；TAR为葡萄糖高于目标范围时间；TIR为葡萄糖在目标范围内时间；TBR为葡萄糖低于目标范围时间。a推荐目标主要针对T1DM和T2DM患者。图示中每1%的目标范围约等于15 min
2.老年及高危糖尿病患者：对于年龄>60岁或高危糖尿病患者，应结合患者的具体情况制定个体化的控制目标。高危糖尿病患者包括：（1）发生严重低血糖风险较高的人群，如高龄、糖尿病病程长、胰岛素使用时间长、曾发生过无症状性低血糖事件、严重低血糖事件以及低血糖反应减退的人群；（2）合并糖尿病并发症或合并症的人群，如认知功能下降、肾功能不全、骨质疏松、骨折以及合并心血管疾病等的人群；（3）生活不能自理，需要他人辅助者。考虑低血糖对于老年及高危糖尿病患者影响较大，因此，可适当放宽血糖控制的要求，CGM核心指标的控制目标推荐为：TIR（3.9~10.0 mmol/L）>50%；同时，老年及高危糖尿病患者必须严格控制低血糖风险，推荐TBR（<3.9 mmol/L）维持在<1%，且佩戴期间没有发生2级低血糖/很低的时间；TAR（>13.9 mmol/L）<10%（表2）。务必根据患者具体的低血糖史和相关风险，为其制定个体化的CGM目标。并且，建议在使用CGM的同时保留指尖血糖检测的工具。鉴于指尖血糖和CGM检测数值存在差异，CGM提示高血糖（>16.7 mmol/L），特别是低血糖（<3.9 mmol/L）时，也建议进行指尖血糖检测以明确血糖情况，从而及时采取低血糖和高血糖的纠正措施。
3.妊娠期高血糖患者：妊娠期高血糖与孕产妇及胎儿不良结局的潜在风险有关。使用CGM的主要有三类人群，即T1DM合并妊娠患者、T2DM合并妊娠患者、妊娠糖尿病使用胰岛素治疗者。与亚太地区CGM专家共识的推荐一致，主要基于随机对照试验和队列研究的结果，T1DM合并妊娠患者CGM核心指标的控制目标推荐为：TAR（>7.8 mmol/L）<25%，TIR（3.5~7.8 mmol/L）>70%，TBR（<3.5 mmol/L）<4%，TBR（<3.0 mmol/L）<1%（表2）。2021年多国专家共识基于真实世界的诊疗经验，推荐采用更严格的控制目标，即TIR（3.5~7.8 mmol/L）>80%和TAR（>7.8 mmol/L）<15%。与T1DM合并妊娠患者相比，T2DM合并妊娠患者更容易达到CGM的控制目标。因此，T2DM合并妊娠患者的控制目标可在T1DM合并妊娠的控制目标基础上进行调整，并根据具体情况考虑更严格的个体化目标。妊娠糖尿病与不良妊娠结局风险相关，对妊娠糖尿病使用胰岛素治疗者的治疗目标，建议参考T1DM合并妊娠的控制目标，并根据具体情况考虑更严格的个体化目标。
AGP报告的五步法解读
一、国际国内的AGP报告解读方法
目前国际及国内AGP报告解读方法主要用于评估患者数据的充分性，分析患者的血糖是否达到多个目标（如TIR、TAR、TBR等）。通过结合患者饮食、运动和药物方案等，从血糖波动性和高、低血糖风险等角度分析患者血糖特点，并为其后续生活方式和药物方案的调整提供客观、详细、全面的数据。
与国际糖尿病中心提出的九步法以及美国临床内分泌医师学会提出的四步法相比，我国的《中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版）》和《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》中均将AGP报告的解读过程精简为三步法，内容涵盖了血糖整体达标情况、血糖波动及低血糖风险，但解读顺序有所不同。
二、五步法解读AGP报告
本共识选取了各指南和共识中AGP解读方法的核心部分，即评估数据充分性、低血糖风险、血糖波动性（包括日内血糖稳定性和日间血糖变异性）及高血糖风险，同时，为进一步提高临床实用性，推荐按照临床诊疗优先级分步进行AGP报告的解读，并在每一步解读后即进行相应的方案调整。推荐在临床工作中采用“五步法”对AGP报告进行解读，该方法从图形背后的病理生理异常入手，解析患者整体糖代谢状态，包括评估数据充分性、评估血糖整体达标情况、评估低血糖风险、评估血糖波动性、评估高血糖风险五个步骤（图2）。
