图1 带有支气管镜插入口的口鼻面罩（图A）和全脸罩（图B）
3．HFNC：
初始参数设置：流速≥60 L/min、给予最高浓度氧，并根据具体情况进行调节，维持SpO2≥90%[22,23]。
4．无创呼吸机设置：
术中呼吸机模式根据临床情况选择，参数设置：FiO2为0.5~1.0，呼气末正压（EPAP）为5 cmH2O，吸气末正压（IPAP）不超过30 cmH2O，呼气潮气量为8~10 ml/kg，维持SpO2≥90%[24,25]。
5．有创呼吸机设置：
进行支气管镜检查时，需调整FiO2为1.0，PEEP为0~2 cmH2O（ARDS患者可适当增加），支持压/控制压可进行适当调整以保证通气量，深镇静时调整为控制通气模式[20]。检查结束后，应调回原有参数设置，ARDS患者可通过呼吸力学监测重新进行PEEP滴定，以减少肺泡塌陷。
6．支气管镜外径选择：
有人工气道患者应根据患者气管/支气管病变情况、气管导管内径、气道支持装置（ET或喉罩）的通道内径仔细选择支气管镜的外径（详见附录三）[26]。
(五）通用流程见图2。
图2支气管镜操作前准备流程图
三、支气管肺泡灌洗的操作流程
（一）支气管镜进入流程进入方式分为经鼻、口或人工气道进入
1．经鼻：
润滑液擦拭支气管镜插入部分（推荐使用利多卡因凝胶[27]），选择合适鼻道插入，使镜体保持"中位"，鼻甲肥大者先滴入麻黄素或改经口进入，避免损伤鼻黏膜。进入鼻腔后避免负压吸引，当镜前端至声门时给予注入2%盐酸利多卡因1~2 ml局部表面麻醉。当支气管镜镜前端至隆突上，给予2%盐酸利多卡因1~2 ml气道局部麻醉，到达目标肺段后，注入2%盐酸利多卡因1~2 ml局部麻醉后，对目标肺段进行灌洗[28]（进入气道后避免使用过多额外利多卡因，建议控制在5 mg/kg范围，总剂量不超过512 mg[29]）。
2．经口：
经口操作前带咬嘴或牙垫（有义齿应取出），避免损坏支气管镜。
3．无创正压通气下经鼻、口：
使用配备有插入硅胶隔膜的口鼻面罩者经鼻或经口进入，使用鼻罩者，经口进入（带咬嘴或牙垫）。必要时轻度镇静，通气模式根据临床情况选择[25,30]，可选间歇正压通气/双水平正压通气/持续气道正压通气，吸氧浓度（FiO2）为0.5~1.0（BAL前FiO2设为1.0，预氧合5~15 min），调整呼吸机参数（参考第二部分），使SpO2维持在90%以上[31,32]。进入后操作同前。
4．气管插管：
建议支气管镜外径与气管插管内径有至少1.5~2 mm差值[33]，支气管镜插入部分充分润滑。患者给予镇静处理，必要时加用肌肉松弛药物，需持续有创机械通气处理，呼吸机设为控制模式（优先选择容量控制通气模式[34]），FiO2设定为1.0（灌洗前FiO2设为1.0，预氧合5~15 min），慢呼吸频率（10~12次/min），对于非重度ARDS或氧合较好者，将PEEP设置为0 cmH2O；对于重度ARDS，肺泡萎陷风险高者，PEEP设置为原有水平50%左右，以维持有效目标氧合，通过带硅胶隔膜的T型接头经气管插管进入，余操作同前，操作结束后FiO2设为1.0继续维持10 min[24,35,36]。经气切套管时，支气管镜经气切套管进入，后续操作同前。
（二）灌洗操作
1．部位选择：
通过胸部影像学检查确定病变部位，选择病变最显著部位或进展最迅速部位进行灌洗[36,37,38]。（1）局限性病变：选择病变部位，新出现或逐渐进展的浸润性病灶；（2）弥漫性病变：选择非下垂部位，推荐最佳部位为右肺中叶或左肺上叶舌段，BALF可获得最佳回收率。
2．灌洗液选择：
支气管镜顶端嵌顿于目标肺段或亚段支气管开口位置进行肺泡灌洗[39]，常用的灌洗液选择0.9%无菌生理盐水，操作前加热至37 ℃（也可使用室温无菌生理盐水），用注射器经支气管镜操作孔分次快速注入，每次注入20~50 ml，常规灌洗3~5次，总量控制在60~120 ml[3,40]。
3．负压吸引：
负压管连接回收容器，进入灌洗部位前避免负压吸引，负压管连接回收容器，生理盐水注入目标肺段后，立即给予适当负压25~100 mmHg吸引回收BALF[41]，可采用"点吸"法吸引，减少支气管管腔塌陷，增加回收量，总回收率应>30%[2]，灌洗时间控制在5 min以内为宜[38]。
4．BALF收集：
为避免灌洗液细胞黏附造成损失，建议选用有机硅涂层玻璃或聚丙烯容器收集[42]。第1管BALF可能混有非病变处病原菌，影响检测结果，建议单独处理作为临床参考依据，第2管送检病原微生物检验，第3管送检细胞计数及分类，其余根据临床需要进行送检[3,42,43]。
（三）注意事项
1．对于初次检查或病情稳定者，先对各主要叶段支气管进行快速检查，再进入目标肺段进行灌洗操作；而病变位置明确或病情危重者，直接进入目标肺段进行灌洗[28]。尽量减少在未到达目标肺段前进行吸引，避免非病变部位的气道分泌物造成污染。
2．支气管镜进入目标肺段灌洗时嵌顿要适度，若嵌顿不佳，可造成灌洗液外溢至其他部位，BALF回收量减少；若嵌顿过度，可造成气道黏膜损伤及负压回收时气管塌陷不能顺利回收，影响回收率。
3．为避免口咽部和气管支气管非病变处病原菌对BALF的污染[44]，有条件可行保护性肺泡灌洗（图3）。保护性肺泡灌洗操作如下：当支气管镜送达目标支气管段开口后，经操作孔道插入专用保护性带气囊双管腔导管，导管前端予可溶性管塞封堵（常用聚乙二醇，防污效果好，且易被肺部吸收），伸入目标亚段，向气囊管腔注入1.5~2 ml的气体使其充盈，封堵目标段或亚段支气管管腔，实现最佳闭塞，再经保护性远端导管推注少量生理盐水，冲掉导管头部的可溶性管塞，用20 ml注射器每次注入37 ℃生理盐水10~20 ml进行保护性支气管肺泡灌洗，用注射器手工回收BALF[45]。
图3支气管镜及保护性远端导管（A），支气管镜前端在目标肺段，带气囊的导管楔入灌洗肺段（B）
4．操作过程严密监测患者生命体征、SpO2、呼吸机参数指标；动作轻柔，充分麻醉，避免剧烈咳嗽或负压过大损伤支气管引起黏膜出血，导致BALF红细胞过多对检测结果产生影响。负压吸引保持在100 mmHg以下，并避免出现明显的气道塌陷[41]。
四、支气管肺泡灌洗的并发症及处理
支气管肺泡灌洗并发症分为术中并发症和术后并发症，术中并发症主要包括低氧血症、出血、气道痉挛、喉头水肿、心脏及血流动力学并发症等，术后并发症常见为发热。
（一）术中并发症
1．低氧血症：
（1）面罩吸氧和高流量氧疗患者：SpO2<90%时，保证FiO2为1.0，上调流速，以维持SpO2>90%，30 s后仍未达到目标氧饱和度者应退镜中止操作[22,23]，待SpO2上升至90%或更换为无创正压通气条件下再行肺泡灌洗。（2）无创正压通气患者：SpO2<90%时FiO2上调至1.0、EPAP上调2~4 cmH2O[30]；若SpO2<80%超过1 min，退镜中止操作[46]。SpO2持续<85%需气管插管机械通气[25]。（3）有创机械通气患者：SpO2<90%时，保证FiO2为1.0，增加PEEP[47]；SpO2<80%超过1 min，退镜中止操作[46]，但非绝对禁忌证。
2．出血：
（1）无人工气道患者：①少量出血（<30 ml）：减小回抽负压（<100 mmHg，以调整到在吸引时管腔不塌陷为宜[2,3]），并调整支气管镜位置至管腔中央，减少黏膜损伤，出血多可自行停止；仍有出血可经支气管镜注入肾上腺素（浓度1∶10 000或1∶20 000，总剂量不超过0.6 mg[48]）。②中等量出血（30~100 ml）：经支气管镜局部注入4 ℃冰盐水（50 ml/次[49]） 肾上腺素，必要时局部注入凝血酶（1 000 U/ml，5~10 ml）[50]。③大量出血（>100 ml）：头低位并出血侧卧位，经支气管镜注入冰盐水、肾上腺素或凝血酶，快速吸引，清除血凝块，垂体后叶素雾化或静滴。若活动性出血未能停止或出现低氧血症，立即予双腔气管插管或健侧气管插管单侧肺通气。必要时球囊填塞止血、支气管动脉栓塞或外科手术治疗[50]。（2）有人工气道患者[51]：①少量或中等量出血：处理同无人工气道患者。②大量出血：头低位，调整气管插管位置，行健侧肺通气。快速抽吸，清除凝血块，药物止血。出血仍未停止者球囊填塞止血、支气管肺动脉栓塞或手术治疗。
3．支气管痉挛：
（1）非有创机械通气患者：立即退镜，FiO2调至1.0，药物救治[39,52]：雾化吸入沙丁胺醇2.5 mg、异丙托溴铵0.5 mg、布地奈德1~2 mg等药物；未缓解者静脉给予甲泼尼龙40~80 mg，极重度哮喘发作患者甲泼尼龙剂量可增加至160~320 mg/d[53]。持续未缓解或SpO2持续<85%者需气管插管有创正压通气。（2）有创机械通气患者：首选P-SIMV PSV模式，参数[39,52]：FiO2为1.0，吸呼比≥1∶3，慢呼吸频率6~12次/min，小潮气量为6~10 ml/kg，PEEP为0 cmH2O，维持SpO2为90%~95%；支气管舒张剂用法同无人工气道患者。气道痉挛仍未缓解者给予适当镇静、肌肉松弛[39]。
4．喉痉挛及喉头水肿：
非有创机械通气患者：立即退镜中止操作，雾化吸入布地奈德或复方异丙托溴铵，未缓解者静脉给予糖皮质激素。若持续加重或出现低氧血症，予气管插管机械通气。气管插管困难者紧急行环甲膜穿刺或气管切开。
5．心血管并发症：
（1）非有创机械通气患者：退镜中止操作。心律失常（常见窦性心动过速、室上性心动过速、房颤、心动过缓）：FiO2上调至1.0，3 min仍未好转者复查心电图针对性处理。低血压：补液，静脉予去甲肾上腺素（起始剂量<0.15 μg·kg-1·min-1）、多巴胺救治（起始剂量<5 μg·kg-1·min-1）[54]，正在使用血管活性药物患者适当增加剂量。存在缺血性心脏病（如心肌梗死）基础疾病患者，适度镇静[47]。心跳骤停（极其罕见）：心肺复苏，紧急气管插管。紧急呼叫专科处理。（2）有创机械通气患者：退镜中止操作，心律失常处理同非有创机械通气患者。低血压：停用镇静剂，降低PEEP，补液、静脉给予去甲肾上腺素或多巴胺[24,25]。心肌缺血加重者，降低平均气道压和PEEP[24,25]，应用硝酸酯类药物扩张冠状动脉。
（二）术后并发症
主要为发热，常见原因为肺炎和血流感染[47]，亦可见于吸收热。完善床旁X线胸片、血细菌真菌培养、血常规、CRP、PCT检查。如X线胸片发现灌洗部位新发炎症改变或原有感染范围扩大，提示可能有新的感染，根据BALF快速病原学检查结果调整抗感染方案。血培养阳性提示为血流感染，根据BALF病原学及血培养结果调整抗感染方案。
五、支气管肺泡灌洗液的标本评价
（一）BALF离心和涂片
标本获取后需立即观察灌洗液的性状和量，如含有黏液成分的标本，可用无菌纱布过滤或使用0.1%二硫苏糖醇进行溶解[2]。溶解方法：一般选择0.5 ml的0.1%二硫苏糖醇与2 ml的BALF混合（配制比例约为1∶4），灌洗液黏液成分较多，可适当提高比例。溶液混合后，于37 ℃放置5~10 min，一般可以完全溶解。溶解液30 min内完成离心及制片。灌洗液标本中细胞及微生物含量少，如需观察细胞、细菌形态及含量可应用离心机进行1 600 g离心10 min（g=r×11.18×10-6×rpm2）后弃上清液，留取0.3 ml的BALF，用移液枪混匀。选取20 μl滴注在载玻片的中央，以画圈的方式涂出面积大小约1 cm2的标本涂片2张。标本涂完后宜放置于室温，自然干燥[55]。涂片应在生物安全柜内操作[56]。涂膜要厚薄适宜，且分布均匀（图4）。
