文章来源： 中华结核和呼吸杂志2020,43(9):744-756
DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20200506-00566
作者：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会
通信作者：解立新 Email：xielx301@126.com，詹庆元 Email：zhanqy0915@163.com
摘要
与普通病房及病情相对稳定的患者相比。ICU环境微生态更为复杂，标本采集和送检污染机会多，危重症患者接受气管镜检查和支气管肺泡灌洗要求也更为苛刻，标本检测程序和结果解读需要精细准确。因此，ICU危重症患者合格的BALF获取、及时送检、规范检测和结果的正确判读直接影响到患者的诊治，直接决定患者预后。因而有必要制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检、检测及结果解读规范。由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会牵头撰写ICU中BALF的操作规范，对提高BALF的诊断价值有积极意义。
支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）的规范化采集和送检流程，是获得正确BALF微生物学和细胞学结果的前提，而通过不恰当的操作方式获得的结果易误导临床诊疗。1999年欧洲呼吸学会颁布了"支气管肺泡灌洗技术规范化操作和非细胞成分检测指南"[1]，2012年美国胸科医师协会颁布了"BALF的细胞学分析在肺间质性疾病中的临床应用"[2]，2017年中华医学会呼吸病学分会颁布了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"[3]，均对支气管肺泡灌洗规范化操作流程提出具体指导意见，但上述指南或共识并不适用于重症监护病房（intensive care unit，ICU）这一特殊医疗单元，亟需制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检及临床应用的操作规范。为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会联合制定了本规范，以期为ICU患者的BALF采集、送检及临床应用提供标准化流程。
一、适应证与禁忌证
（一）适应证
1．危重症患者支气管-肺疾病的诊断及鉴别诊断。
2．明确重症肺炎的病原学。
3．明确支气管-肺部疾病的病因、发病机制等需要获取标本者。
4．下呼吸道疾病的内镜治疗（气道阻塞，黏痰或痰栓的清除等）[4,5]。
（二）禁忌证
危重患者接受支气管镜下肺泡灌洗无绝对禁忌证。相对禁忌证如下，并建议有经验的医师进行操作。
1．严重的低氧血症：鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量氧疗及无创呼吸机的患者吸氧浓度（FiO2）为0.9~1.0不能维持脉搏氧饱和度>90%；经气管插管机械通气患者呼气末正压>15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；气道峰压>35 cmH2O或PaO2/ FiO2比值<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，气管插管内径过小（<7 mm）[6,7,8,9,10]。
2．心血管病急重症：4周内急性冠脉综合征、恶性心律失常、急性心力衰竭、血液动力学不稳定（尽管应用血管活性药物仍表现为平均动脉压<55>0.15 μg·kg-1·min-1或多巴酚丁胺>5 μg·kg-1·min-1）[6]。以上情况原则上应推迟支气管镜操作。
3．凝血功能紊乱：血小板计数<20×109/L或国际标准化比值（INR）>3，凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）大于1.5倍正常值[3,6,7,11,12]。以上情况建议输注血小板或血浆后行支气管镜操作。
4．颅内高压>20 mmHg、癫痫、颈椎不稳、气道痉挛、上腔静脉阻塞综合征、主动脉瘤等，应选择深度镇静或全身麻醉下操作[13,14]。
5．近期大咯血者若未行支气管动脉栓塞，有再次大咯血风险者。
二、支气管肺泡灌洗围操作期工作
(一）消毒与防护
1．环境消毒：地面应用400~700 mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用时间30 min。
2．物品消毒：物体表面使用400~700 mg/L有效氯的含氯消毒液或1 000~2 000 mg/L季铵盐类消毒液擦拭，有条件时可使用消毒湿巾擦拭,尤其是患者和医务人员双手高频接触的环境表面如病床栏杆、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微量泵、床帘等。
3．针对如新型冠状病毒等具有高危传播风险感染患者进行检查前一定要进行充分风险评估，如需要操作建议在负压病房进行，按照三级防护级别（佩戴N95口罩，一次性防护服加防渗透隔离衣，2层乳胶手套，2层鞋套，全面型呼吸防护器或正压式头套）进行操作。
(二）物品准备
1．常规物品：
无菌隔离衣、无菌手套、无菌治疗巾；无菌石蜡油、灭菌注射用水500 ml、酶洗液；注射用盐酸丁卡因50 mg、2%盐酸利多卡因或2%盐酸利多卡因凝胶、雾化器、麻醉喷壶、常用镇静药物（如右美托咪定、丙泊酚等）；0.9%氯化钠100 ml、0.12%洗必泰（或无菌生理盐水、0.12%氯已定溶液）、10 ml及20 ml注射器、负压吸引器、一次性无菌集痰器、一次性使用牙垫、一次性口腔护理包、紫外线灯、500 mg/L或1000 mg/L含氯消毒剂（或消毒湿巾）等。
2．抢救物品：
监护室急救物品车（配备常规抢救用药物器械等）。
(三）患者准备
1．基础准备：
符合适应证患者由患者本人或授权家属签署知情同意书，有相对禁忌证者根据病情酌情进行预处理；镇静患者建立中心静脉通路。
2．围操作期准备：
（1）消化道准备：自主进食者需术前4~6 h禁食，留置鼻胃管者术前4 h停鼻饲，留置空肠营养管者术前0.5 h停鼻饲，深镇静（richmond agitation-sedation scale，RASS评分<-3分）者术前8 h禁食，均术前2 h禁水[15]；如存在胃排空障碍或胃潴留，适当延长禁食水时间；如有活动义齿，于检查前取下（RASS评分量表见附录一）。（2）体位准备：经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）及普通氧疗者选取仰卧位；无创、有创正压通气者选取30°~45°半卧位；高误吸风险者选取至少30°半卧位[16]。（3）检查结束后，浅镇静（RASS评分≥-3分）2 h、深镇静6 h内患者不能进食水或鼻饲，保持至少30°半卧位2 h以降低误吸风险[17,18]；应在检查中及结束后2 h避免患者剧烈咳嗽，以减少上气道水肿或黏膜出血。
3．麻醉前预处理：
（1）无人工气道：口鼻腔护理，推荐使用0.12%洗必泰（或无菌生理盐水）；（2）有人工气道：①检查气囊，维持囊压在25~30 cmH2O；②吸痰管先清除气管导管内分泌物，再清除口鼻腔分泌物；③口鼻腔护理，推荐使用0.12%洗必泰[16]。
4．麻醉、镇静镇痛：
（1）HFNC及普通氧疗：雾化 局部麻醉。①雾化：将2%的盐酸利多卡因5 ml加入雾化面罩中雾化；②局部麻醉：首选盐酸利多卡因和盐酸丁卡因，ICU中常用喷雾联合经鼻滴注法。喷雾法：7.5 ml生理盐水配50 mg注射用盐酸丁卡因加入喉头喷雾器内，行分段黏膜表面喷雾麻醉，先咽部后鼻腔，间隔4~5 min，重复3次。经鼻滴注法：麻醉起效后，经鼻腔滴入2%盐酸利多卡因（3~5 ml，可分次），借助患者深吸气将药物吸入气管达到麻醉的效果。（2）无创正压通气：雾化 局部麻醉/镇静。①雾化：将2%的盐酸利多卡因5 ml加入T管雾化器/震动筛孔雾化器中雾化；②局部麻醉：同HFNC及普通氧疗；③镇静镇痛：无人工气道患者行支气管镜检查时，应用镇静药物需进行评估（RASS评分在0~-3分，警惕镇痛镇静药物对呼吸、循环的抑制作用。镇静药物推荐短效类镇静剂（如右美托咪定，丙泊酚等），个别患者可以联合应用阿片类药物（如舒芬太尼、瑞芬太尼等），以提高患者舒适度[19,20]（镇静药物使用方法见附录二）。（3）有创正压通气（气管插管/气管切开）：雾化 镇静镇痛。①雾化：同无创正压通气的雾化，注意雾化器应连接在呼吸机管路的吸气端，也可使用呼吸机雾化功能进行雾化。②镇静镇痛：在保证患者血流动力学稳定的情况下，首先给予镇痛，药效达到最大后镇静，以避免镇静过量并提高患者耐受度；若患者配合不佳，或者新型冠状病毒等具有高危传播风险感染患者，有创机械通气患者可联合肌肉松弛药（详见附录二）。
(四）注意事项
1．支气管镜检查前高浓度氧疗：
为预防检查过程中出现严重低氧，在支气管镜检查期和恢复期应给予最高浓度氧气15 min。
2．低氧血症高危风险患者建议在现有呼吸支持条件下检查：
未进行有创正压通气的严重低氧血症或行支气管镜检查前持续无创机械通气的患者，可在检查时使用HFNC或带有支气管镜插入口的口鼻面罩/HE全脸罩（图1）进行无创正压通气保证氧气供给[21]。
