病历是医务人员
在医疗活动过程中形成的文字、符号、
图表、影像、切片等资料的总和
包括门（急）诊病历和住院病历
它反映了疾病发生、发展、转归
和诊疗情况的全过程
是临床医师进行正确诊断、抉择治疗
和制定预防措施的科学依据
书写病历有哪些要求？
医疗机构篡改、伪造、
隐匿、毁灭病历资料怎么办？
医疗机构未按规定填写病历资料
或拒绝为患者提供病历
要承担哪些法律后果？
卫健普法专栏（第二十三期）
答：
我国多部法律、法规和规章等都对病历书写提出了明确要求。《医疗事故处理条例》第八条第一款规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。《医疗质量管理办法》第二十三条规定：医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
《病历书写基本规范》第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
《电子病历基本规范（试行）》第五条规定：电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定：医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条规定：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定：医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历。（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务。
来源：增城区卫生监督所
编辑：刘樱洁
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