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冠脉斑块和钙化的评估对心血管疾病的一级预防有哪些指导作用？
冠状动脉内斑块破裂或侵蚀所致的急性腔内血栓是急性冠脉综合征的主要原因。很显然，通过评估斑块的的形态和成分将有助于心血管事件风险的评估。
而冠脉非创伤性血管成像技术（CTA）较其他的侵入性和非侵入性冠脉检查而言，最大的优势就是能对斑块形态、结构进行定性或定量分析。
那么冠脉斑块和钙化的评估对心血管疾病的一级预防有哪些指导作用呢？
对此，美国心脏病学会科学年会（ACC.21）上，来自哈佛医学院的Ron Blakstein教授以“Coronary calcium and plaque in preventive cardiology“为题作了精彩的报告。
识别冠脉钙化/斑块，有助于强化早期预防
近年来，人们逐渐认识到冠脉钙化积分（CAC）与主要不良ASCVD临床事件之间存在正相关，因此越来越多的指南和共识文件将CAC纳入了一级预防风险评估范畴，尤其是对于那些基于传统危险分层为边缘风险的患者，冠脉钙化积分将是作为药物治疗的最佳决策参考之一。
比如《ACC/美国心脏协会（AHA）预防指南2019》指出：心血管疾病临界风险（10年心血管疾病发生风险>5％且<7.5％）或中危（10年心血管疾病风险>7.5％且<20％）人群，可使用冠脉钙化评分指导他汀治疗的决策。
此外。冠脉CTA还可以通过斑块性质、受累血管数量和部位以及狭窄程度等多重因素综合分析，有效预测缺血、急性冠脉综合征以及主要心血管事件风险，极大地影响包括他汀在内的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防药物的治疗决策。
冠脉斑块负荷，比狭窄严重程度更为重要！
既然冠脉CTA能够提供冠脉病变的多重信息，包括斑块负荷、冠脉狭窄严重程度、易损特征、冠脉周围脂肪衰减、斑块血流动力学意义、剪切力等，那么其中哪个因素是预测预后的关键环节？
一项来自丹麦的注册登记研究，纳入23759例接受冠脉CTA检查的患者，通过CAC和阻塞性病变血管的数量对主要心血管事件（心肌梗死、中风和全因死亡）的风险进行了评估。结果发现：
1）随着CAC和阻塞性病变血管数量的增加，事件发生率逐步上升[按冠脉钙化积分，CAC=0，每1000人年6.2个事件；CAC＞1000，每1000人年42.3个事件。按阻塞性病变：无冠心病（CAD）时为每1000人6.1个事件，三支病变为每1000人34.7个事件]。
2）当按5个CAC积分（0、1-99、100-399、400-1000和>1000）进行分组时，阻塞性冠脉病变的心血管事件风险并没有比非阻塞性冠脉病变更高。
因此，冠脉斑块负荷是心血管事件和死亡风险的主要预测因子，而不是狭窄本身！
同样的，与斑块的易损特征、冠脉周围脂肪衰减、血流动力学意义、剪切力等因素相比，斑块负荷对预后的预测价值也是更高的。
因此，《美国心血管计算机断层扫描学会/北美心血管成像协会（SCCT/NASCI）专家共识2020》强调：“冠脉斑块负荷是冠脉CTA报告结论中必须包含的内容，而临床中可采用肉眼评估、冠脉钙化积分、半定量节段累及积分（SIS） 等多种方式对冠脉斑块负荷进行描述”。
总结
冠脉钙化及斑块与心血管事件风险密切相关，其中冠脉斑块负荷，而不是冠脉狭窄严重程度，是预测预后的最主要因素。
值得注意的是，通常指南会建议有阻塞性病变的患者接受更积极的二级预防治疗，如药物或血运重建。
相比之下，对非阻塞性冠脉疾病患者没有明确治疗建议，然而实际上那些冠脉斑块负荷严重但狭窄程度不高的这类属于传统意义上的一级预防范畴的患者，预后也是不佳的，也需要进行积极的强化干预，而这势必将打破传统的一级预防和二级预防之间的界限，为目前的临床指南带来一定的挑战！
2021年5月15日-17日，
第70届美国心脏病学会科学年会（ACC.21）
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本文来源：医学界心血管频道
本文作者：人间世
责任编辑：詹雨 刘凤玲
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