治痿未必独取阳明--------国医大师熊继柏教授从 《 黄帝内经 》 理论出发治疗痿证思路探讨
贾秋颖
1 概述
痿 ， 指四肢痿弱 、 不能运动⑴ ” 痿证是指肢体筋脉弛缓 ， 软弱无力 ， 日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证 2, 轻者肢体痿软无力 ，重者肢体痿废不用 ， 肌肉萎缩 ， 更为严重者可导致吞咽 、 呼吸困难 ” 其中 ， 下肢不能随意运动及行走者 ， 又称为 “ 痿頢 ” ， 目前临床上以下肢痿弱为多见 ” 痿证相当于现代医学多发性神经炎 、 急慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 、 脊髓空洞症 、周期性麻痹 、 急性脊髓炎 、 运动神经元病 、 重症肌无力 、 肌营养不良等多种神经系统疾病 2 ”
2 关于 “ 治痿独取阳明 ”
在痿证的治疗中 ， 医家常偏重 “ 治痿独取阳明 ” 理论 ， 过度强调脾胃的作用 ， 而忽视了其致病因素 ” 熊老对此有深刻的认识 ， 也时常教导我们在临证中切忌片 面 ， 一定要仔细分析四诊采集的资料后组方用药 ”
2.1阳明经在痿证治疗中的重要性
“ 论言治痿者 ， 独取阳明何也 ？ 岐伯曰 ： 阳明者 ， 五脏六腑之海 ， 主润宗筋 ， 宗筋主束骨而利机关也 ” 冲脉者 ， 经脉之海也 ， 主渗灌溪谷 ， 与阳明合于宗筋 ， 阴阳总宗筋之会 ， 会于气街 ， 而阳明为之长 ， 皆属于带脉 ， 而络于督脉 ” 故阳明虚 ， 则宗筋纵 ， 带脉不引 ， 故足痿不用也 。 ” ⑶原文的确强调阳明经的重要性 ” 因阳明胃经是五脏六腑的营养源泉 ， 脾胃是人体的后天之本 ， 阳明经气血主濡养人体的宗筋 ， 宗筋就是人体内的诸筋 ， 宗筋主约束骨骼 ， 使关节滑利 ” 人体的冲脉是人体经脉气血汇聚的所在 ， 冲脉主渗灌滋养肌肉 。 冲脉与阳明经会合于宗筋 ， 人体许多的阴经阳经都汇聚在宗筋 ， 并会合于阳明经的气街穴 ，以阳明经为诸经的统领 ， 对诸经的气血营养起主导作用 。 诸经又都连属于带脉 ， 联络于督脉 。 所以 ， 阳明的气血亏虚 ， 则宗筋失去濡养而弛缓 ，带脉失去牵引收持的作用 ， 导致双足痿弱不能运动 。
2.2“ 独取阳明 ” 并非单独取阳明
“ 独取阳明 ” 即单独取阳明这种理解存在一定的片 面性 。 “ 独 ” 在 《 说文解字中之意为 “ 犬相得而斗也 ” ， 羊为群 ， 犬为独 ， 犬好斗 ， 好斗则独而不群 ， 引伸假借之为专一之称 。 “ 取 ” 在 《 说文解字 》 中的意义为捕取 。 《 周礼 》 ⑸ ： “ 获者取左耳 。 ” 那么 ， 此处的 “ 独取 ” 并不是完全从字面的解释出发的 ， 而是要承接 《 灵枢 • 根结篇 》 来讨论 ”“ 太阳为开 ， 阳明为阖 ， 少阳为枢 ， 故开折则肉节渎而暴病起矣 ， 故暴病者取之太阳 … … 阖折则气无所止息而痿疾起矣 ， 故痿疾者取之阳明… … 枢折即骨摇而不安于地 ， 故骨摇者取之少阳 。 ” ⑶承接上述 ， 治疗阳明经的病就要独取阳明 ,治疗痿证就独取阳明 ， 这是从痿证与阳明经的密切关系角度来阐述的 。 也就是说 ， 治疗太阳经的病独取太阳 ， 治疗阳明经的病就独取阳明 ， 治疗少阳经的病就独取少阳 。 实际上 ， 治疗痿证绝不是单独的取阳明 ， 只能说 “ 取阳明 ” 有它的特殊性 、 重要性 ； 只能说 “ 治痿独取阳明 ” 是中医治疗痿证的大法之一 ， 而不是唯一 。由此可见 ， 临证过程中切不可想当然地认识疾病 ， 一定要仔细分析 ， 并根据中医理论来指导临床 。
3 典型医案
熊继柏教授临证六十余载 ， 精研历代古典医籍 ， 善于从经典医籍中发掘疾病的最佳治疗方法 ，组方经典 ， 疗效显著 。 熊老治疗痿证经验丰富 ，善以 《 黄帝内经 》 为理论基础 ， 结合多年的辨证经验 ， 确立治疗原则 。 本文从两则医案出发 ， 分析探索熊老治疗痿证的临床思路 。
案 1 ： 患者某某 ， 男性 。 2018 年 9 月就诊 。 半年前起病 ， 发病时见发热 、 咳嗽 ， 伴气短 ， 随即接受治疗 ， 具体治疗以清热止咳化痰为主 ， 但经过两个月的治疗后 ， 病情缓解不理想 ， 出现咳嗽 ，以干咳为主 ， 少痰 ， 并伴有少量咳血 、 低热不退 ；三个月后 ， 出现双足酸重无力 ， 持续半月之后 ，出现双足不能行走 。 2018-09-25 初诊 ： 患者形体消瘦 ， 皮肤毛发干枯无光泽 ， 低热 ， 体温在 37.2 O C~37.2 O C 之间 ， 手足心烦热 ， 咳嗽 ， 干咳少痰 ， 偶尔少量痰中带血 ， 气短 ， 口燥咽干 ， 声音嘶哑 ， 双足痿废不能动 ， 双腿肌肉明显萎缩 ， 自觉腿部有烦热酸重感 ， 舌红无苔 ， 脉细数 。 诊断为肺胃阴虚之痿证 。 予以益胃汤合沙参麦冬汤加减 ， 早晚分服 。 方中沙参 、 麦冬清养肺胃 ； 玉竹 、 花粉生津解渴 ； 茯苓 、 慧苡仁 、 甘草健脾益气培中 、 甘缓和胃 ； 配以桑叶 ， 轻宣燥热;生地滋阴养血 ； 合木瓜 、 牛膝补肾舒筋 。 全方有清养肺胃 、 生津润燥之功 。服药后 ， 患者咳血明显减轻 ， 咳嗽 、 干咳症状减轻 ， 下肢痿软无力症状逐渐改善 ， 下肢烦热酸重感明显缓解 。 患者持续坚持复诊服药 2月 余 ,2年月间处方一直以益胃汤为主加减治疗 ， 后双足痿废症状逐渐减轻 ， 3月后患者可以站立 ， 下肢肌力有所恢复 ， 后基本可以生活自理 。
按语 ： 本例患者的治疗充分体现了 《 黄帝内经 》 中关于痿证的病机的论述 ， “ 肺热叶焦 ， 发为痿頢 ” 是痿证发生的主要病因之一 。 “ 肺热叶焦 ,则皮毛虚弱急薄 ， 著则生痿頢也 ” 7 ,指出肺热津枯是导致痿证的主要病因 。 因肺为相傅之官 ， 人体气血津液的输布要依靠肺气的作用 。 《 素问• 经脉别论 》 ： “ 饮入于胃 ， 游溢精气 ， 上输于脾 ， 脾气散精 ， 上归于肺 ， 通调水道 … … ”“ 食气入胃,浊气归心 ， 淫精于脉 ， 脉气流经 ， 经气归于肺,肺朝百脉 。 ” 饮食中的水谷精微只有通过 “ 肺朝百脉 ” 功能之后才能输精于皮毛 、 输注于脏腑 。 而在病理状态下 ， 当肺脏有热 ， 使得津液 、 气血不能正常地输布周身 ， 而导致痿证的发生 。 如果是由于肺热叶焦发生的痿頢 ， 临床上除了有双足痿废不用的特点之外 ， 因其有肺热的病理基础 ， 所以通常会兼有咳嗽 、 气短 、 口渴这些临床症状 。该患者的治疗正是依据 《 黄帝内经 》 中的这一重要理论 。 考虑患者发病先是出现肺系症状,从咳嗽 、 咳血 、 低热开始 ， 发展成为下肢的痿废不用 ； 同时舌脉表现为舌红少苔 ， 脉细数 ， 这是典型的阴虚表现 ； 因有明显的咳嗽少痰 ， 口燥咽干 ， 故阴虚的部位定位在肺胃阴虚 。 总结疾病发展的过程是先有肺热 ， 然后出现阴虚 ， 最终导致痿证的发生 。 因此依据 “ 培土生金 ” 的原则 ， 选取滋养胃阴的益胃汤作为主方 ； 另外 ， 依据脾胃为后天之本的原则 ， 配伍滋补脾胃的沙参麦冬汤 。本案在治疗疾病时从病机出发确立治疗原则 ， 收到了很好的疗效 。 同时 ， 由于痿证是一种慢性难治性疾病 ， 治疗的周期会很长 ， 这一点在临床上也是需要注意的 。
案 2 ： 患者某某 ， 男性 ， 13 岁 ， 2018-08-02 初诊 。 主述 ： 双下肢痿软无力 3月 , 以足部为重 。 刻见后足跟无力 ， 下蹲后不能自行站立 ， 足底部疼痛 ， 上楼费力 ， 下楼不受限 ， 步行缓慢 ， 无痉挛发生 ， 容易摔倒 ， 腰部局部有硬皮 ， 小便黄 ， 精神尚可 ， 饮食正常 ， 无自汗 、 盗汗 。 舌质淡红 ，舌苔黄腻 ， 脉细 。 查见 ： ALT258U/L , 明显高于正常 。 肌电图提示 ： 肌源性受损 。 3a月来经西医多方诊治并未明确诊断 ， 治疗效果差 。 中医诊断为肝肾不足兼湿热之痿证 。 治法 ： 补肝肾 ， 壮筋骨 ，清湿热 。 予以鹿茸四斤丸合四妙散加味 ， 早晚分服 。
按语 ： “ 因于湿 ， 首如裹 ， 湿热不攘 ， 大筋软短 ， 小筋弛长 ， 软短为拘 ， 弛长为痿 ” ,这是《 黄帝内经 》 中对于痿证发生的另一种重要认识 。由于湿邪从外侵袭 ， 在疾病的开始阶段会出现全身沉重 ， 似被物所裹 ； 如若湿热不能消除 ， 继则伤筋 ， 可使大小诸筋或收缩 ， 或松弛 ， 出现拘挛或痿弱的病证 。 因湖南气候湿热 ， 人体往往容易感受湿热之邪 ， 而湿热痿也是当地痿证最为常见的证型 。
本病患疾病发生以后 ， 经多方诊治 ， 均未完全明确诊断 ， 但结合患者病史及临床症状 ， 熊老考虑并非西医所说之运动神经元性疾病 ， 因西医之运动神经元性疾病应具有几个基本特征［6］： ① 标志性体征 ， 即虎口内陷 ， 大小鱼际处有肌肉萎缩 ；② 痿弱是全身性的 ， 病不局限于某个部位 ， 后期可出现全身肌肉萎缩 ， 甚至累及呼吸肌 ， 导致呼吸困难 ， 吞咽功能受限 ； ③ 疾病呈慢性进行性发展 。 本患者不存在上述特点 ， 故可基本排除运动神经元疾病 。 在中医辨证过程中要注意甄别痹症和痿证 ： 痹症的表现是四肢关节疼痛 ， 腰腿痛,关节肿大 ， 日久也会出现四肢的痿软无力 ； 而痿证是以四肢的痿软无力为主 ， 无关节肌肉的疼痛 。此患者主要是双下肢痿软无力 ， 而无下肢疼痛的症状 ， 故可排除痹症 ， 诊断为痿证 。 患者下肢痿软无力 ， 以足跟为重 ， 此为典型的肝肾亏虚痿证,结合舌质红 ， 苔黄腻 ， 考虑夹有湿热 。 因此治疗以补肝肾 ， 壮筋骨 ， 清湿热为主 ， 以鹿茸四斤丸补肝肾 ， 以四妙散清湿热 。
以上两则病案是熊老治疗临床上最为常见的两种痿证的治疗思路 ， 临证中熊老善于辨证论治 ，结合患者的症 、 舌 、 脉进行整体分析 ， 从而确定治疗原则以选方用药 。 临证中 ， 熊老还擅长应用五痿汤 、 金刚丸 、 黄罠桂枝五物汤等方剂加减治疗本病 ， 这些都需要我们不断地进行整理研究 。广博的知识储备是熊老在临证中可以得心应手 、精准选方用药的保证 ， 也是我们后辈学习的榜样 。熊老反复教导我们 ： “ 中医的生命力在于临床 ” 4只有积累了足够的知识 ， 并将所学有效地应用于临床 ， 才可以在临证中进步 ， 保证疗效
