治疗痿证必取阳明经

首页 > 上门服务 > 作者:YD1662023-12-30 19:30:37

治痿未必独取阳明--------国医大师熊继柏教授从 《 黄帝内经 》 理论出发治疗痿证思路探讨

贾秋颖

1 概述

痿 , 指四肢痿弱 、 不能运动⑴ ” 痿证是指肢体筋脉弛缓 , 软弱无力 , 日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证 2, 轻者肢体痿软无力 ,重者肢体痿废不用 , 肌肉萎缩 , 更为严重者可导致吞咽 、 呼吸困难 ” 其中 , 下肢不能随意运动及行走者 , 又称为 “ 痿頢 ” , 目前临床上以下肢痿弱为多见 ” 痿证相当于现代医学多发性神经炎 、 急慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 、 脊髓空洞症 、周期性麻痹 、 急性脊髓炎 、 运动神经元病 、 重症肌无力 、 肌营养不良等多种神经系统疾病 2 ”

2 关于 “ 治痿独取阳明 ”

在痿证的治疗中 , 医家常偏重 “ 治痿独取阳明 ” 理论 , 过度强调脾胃的作用 , 而忽视了其致病因素 ” 熊老对此有深刻的认识 , 也时常教导我们在临证中切忌片 面 , 一定要仔细分析四诊采集的资料后组方用药 ”

2.1阳明经在痿证治疗中的重要性

“ 论言治痿者 , 独取阳明何也 ? 岐伯曰 : 阳明者 , 五脏六腑之海 , 主润宗筋 , 宗筋主束骨而利机关也 ” 冲脉者 , 经脉之海也 , 主渗灌溪谷 , 与阳明合于宗筋 , 阴阳总宗筋之会 , 会于气街 , 而阳明为之长 , 皆属于带脉 , 而络于督脉 ” 故阳明虚 , 则宗筋纵 , 带脉不引 , 故足痿不用也 。 ” ⑶原文的确强调阳明经的重要性 ” 因阳明胃经是五脏六腑的营养源泉 , 脾胃是人体的后天之本 , 阳明经气血主濡养人体的宗筋 , 宗筋就是人体内的诸筋 , 宗筋主约束骨骼 , 使关节滑利 ” 人体的冲脉是人体经脉气血汇聚的所在 , 冲脉主渗灌滋养肌肉 。 冲脉与阳明经会合于宗筋 , 人体许多的阴经阳经都汇聚在宗筋 , 并会合于阳明经的气街穴 ,以阳明经为诸经的统领 , 对诸经的气血营养起主导作用 。 诸经又都连属于带脉 , 联络于督脉 。 所以 , 阳明的气血亏虚 , 则宗筋失去濡养而弛缓 ,带脉失去牵引收持的作用 , 导致双足痿弱不能运动 。

2.2“ 独取阳明 ” 并非单独取阳明

“ 独取阳明 ” 即单独取阳明这种理解存在一定的片 面性 。 “ 独 ” 在 《 说文解字中之意为 “ 犬相得而斗也 ” , 羊为群 , 犬为独 , 犬好斗 , 好斗则独而不群 , 引伸假借之为专一之称 。 “ 取 ” 在 《 说文解字 》 中的意义为捕取 。 《 周礼 》 ⑸ : “ 获者取左耳 。 ” 那么 , 此处的 “ 独取 ” 并不是完全从字面的解释出发的 , 而是要承接 《 灵枢 • 根结篇 》 来讨论 ”“ 太阳为开 , 阳明为阖 , 少阳为枢 , 故开折则肉节渎而暴病起矣 , 故暴病者取之太阳 … … 阖折则气无所止息而痿疾起矣 , 故痿疾者取之阳明… … 枢折即骨摇而不安于地 , 故骨摇者取之少阳 。 ” ⑶承接上述 , 治疗阳明经的病就要独取阳明 ,治疗痿证就独取阳明 , 这是从痿证与阳明经的密切关系角度来阐述的 。 也就是说 , 治疗太阳经的病独取太阳 , 治疗阳明经的病就独取阳明 , 治疗少阳经的病就独取少阳 。 实际上 , 治疗痿证绝不是单独的取阳明 , 只能说 “ 取阳明 ” 有它的特殊性 、 重要性 ; 只能说 “ 治痿独取阳明 ” 是中医治疗痿证的大法之一 , 而不是唯一 。由此可见 , 临证过程中切不可想当然地认识疾病 , 一定要仔细分析 , 并根据中医理论来指导临床 。

3 典型医案

熊继柏教授临证六十余载 , 精研历代古典医籍 , 善于从经典医籍中发掘疾病的最佳治疗方法 ,组方经典 , 疗效显著 。 熊老治疗痿证经验丰富 ,善以 《 黄帝内经 》 为理论基础 , 结合多年的辨证经验 , 确立治疗原则 。 本文从两则医案出发 , 分析探索熊老治疗痿证的临床思路 。

案 1 : 患者某某 , 男性 。 2018 年 9 月就诊 。 半年前起病 , 发病时见发热 、 咳嗽 , 伴气短 , 随即接受治疗 , 具体治疗以清热止咳化痰为主 , 但经过两个月的治疗后 , 病情缓解不理想 , 出现咳嗽 ,以干咳为主 , 少痰 , 并伴有少量咳血 、 低热不退 ;三个月后 , 出现双足酸重无力 , 持续半月之后 ,出现双足不能行走 。 2018-09-25 初诊 : 患者形体消瘦 , 皮肤毛发干枯无光泽 , 低热 , 体温在 37.2 O C~37.2 O C 之间 , 手足心烦热 , 咳嗽 , 干咳少痰 , 偶尔少量痰中带血 , 气短 , 口燥咽干 , 声音嘶哑 , 双足痿废不能动 , 双腿肌肉明显萎缩 , 自觉腿部有烦热酸重感 , 舌红无苔 , 脉细数 。 诊断为肺胃阴虚之痿证 。 予以益胃汤合沙参麦冬汤加减 , 早晚分服 。 方中沙参 、 麦冬清养肺胃 ; 玉竹 、 花粉生津解渴 ; 茯苓 、 慧苡仁 、 甘草健脾益气培中 、 甘缓和胃 ; 配以桑叶 , 轻宣燥热;生地滋阴养血 ; 合木瓜 、 牛膝补肾舒筋 。 全方有清养肺胃 、 生津润燥之功 。服药后 , 患者咳血明显减轻 , 咳嗽 、 干咳症状减轻 , 下肢痿软无力症状逐渐改善 , 下肢烦热酸重感明显缓解 。 患者持续坚持复诊服药 2月 余 ,2年月间处方一直以益胃汤为主加减治疗 , 后双足痿废症状逐渐减轻 , 3月后患者可以站立 , 下肢肌力有所恢复 , 后基本可以生活自理 。

按语 : 本例患者的治疗充分体现了 《 黄帝内经 》 中关于痿证的病机的论述 , “ 肺热叶焦 , 发为痿頢 ” 是痿证发生的主要病因之一 。 “ 肺热叶焦 ,则皮毛虚弱急薄 , 著则生痿頢也 ” 7 ,指出肺热津枯是导致痿证的主要病因 。 因肺为相傅之官 , 人体气血津液的输布要依靠肺气的作用 。 《 素问• 经脉别论 》 : “ 饮入于胃 , 游溢精气 , 上输于脾 , 脾气散精 , 上归于肺 , 通调水道 … … ”“ 食气入胃,浊气归心 , 淫精于脉 , 脉气流经 , 经气归于肺,肺朝百脉 。 ” 饮食中的水谷精微只有通过 “ 肺朝百脉 ” 功能之后才能输精于皮毛 、 输注于脏腑 。 而在病理状态下 , 当肺脏有热 , 使得津液 、 气血不能正常地输布周身 , 而导致痿证的发生 。 如果是由于肺热叶焦发生的痿頢 , 临床上除了有双足痿废不用的特点之外 , 因其有肺热的病理基础 , 所以通常会兼有咳嗽 、 气短 、 口渴这些临床症状 。该患者的治疗正是依据 《 黄帝内经 》 中的这一重要理论 。 考虑患者发病先是出现肺系症状,从咳嗽 、 咳血 、 低热开始 , 发展成为下肢的痿废不用 ; 同时舌脉表现为舌红少苔 , 脉细数 , 这是典型的阴虚表现 ; 因有明显的咳嗽少痰 , 口燥咽干 , 故阴虚的部位定位在肺胃阴虚 。 总结疾病发展的过程是先有肺热 , 然后出现阴虚 , 最终导致痿证的发生 。 因此依据 “ 培土生金 ” 的原则 , 选取滋养胃阴的益胃汤作为主方 ; 另外 , 依据脾胃为后天之本的原则 , 配伍滋补脾胃的沙参麦冬汤 。本案在治疗疾病时从病机出发确立治疗原则 , 收到了很好的疗效 。 同时 , 由于痿证是一种慢性难治性疾病 , 治疗的周期会很长 , 这一点在临床上也是需要注意的 。

案 2 : 患者某某 , 男性 , 13 岁 , 2018-08-02 初诊 。 主述 : 双下肢痿软无力 3月 , 以足部为重 。 刻见后足跟无力 , 下蹲后不能自行站立 , 足底部疼痛 , 上楼费力 , 下楼不受限 , 步行缓慢 , 无痉挛发生 , 容易摔倒 , 腰部局部有硬皮 , 小便黄 , 精神尚可 , 饮食正常 , 无自汗 、 盗汗 。 舌质淡红 ,舌苔黄腻 , 脉细 。 查见 : ALT258U/L , 明显高于正常 。 肌电图提示 : 肌源性受损 。 3a月来经西医多方诊治并未明确诊断 , 治疗效果差 。 中医诊断为肝肾不足兼湿热之痿证 。 治法 : 补肝肾 , 壮筋骨 ,清湿热 。 予以鹿茸四斤丸合四妙散加味 , 早晚分服 。

按语 : “ 因于湿 , 首如裹 , 湿热不攘 , 大筋软短 , 小筋弛长 , 软短为拘 , 弛长为痿 ” ,这是《 黄帝内经 》 中对于痿证发生的另一种重要认识 。由于湿邪从外侵袭 , 在疾病的开始阶段会出现全身沉重 , 似被物所裹 ; 如若湿热不能消除 , 继则伤筋 , 可使大小诸筋或收缩 , 或松弛 , 出现拘挛或痿弱的病证 。 因湖南气候湿热 , 人体往往容易感受湿热之邪 , 而湿热痿也是当地痿证最为常见的证型 。

本病患疾病发生以后 , 经多方诊治 , 均未完全明确诊断 , 但结合患者病史及临床症状 , 熊老考虑并非西医所说之运动神经元性疾病 , 因西医之运动神经元性疾病应具有几个基本特征[6]: ① 标志性体征 , 即虎口内陷 , 大小鱼际处有肌肉萎缩 ;② 痿弱是全身性的 , 病不局限于某个部位 , 后期可出现全身肌肉萎缩 , 甚至累及呼吸肌 , 导致呼吸困难 , 吞咽功能受限 ; ③ 疾病呈慢性进行性发展 。 本患者不存在上述特点 , 故可基本排除运动神经元疾病 。 在中医辨证过程中要注意甄别痹症和痿证 : 痹症的表现是四肢关节疼痛 , 腰腿痛,关节肿大 , 日久也会出现四肢的痿软无力 ; 而痿证是以四肢的痿软无力为主 , 无关节肌肉的疼痛 。此患者主要是双下肢痿软无力 , 而无下肢疼痛的症状 , 故可排除痹症 , 诊断为痿证 。 患者下肢痿软无力 , 以足跟为重 , 此为典型的肝肾亏虚痿证,结合舌质红 , 苔黄腻 , 考虑夹有湿热 。 因此治疗以补肝肾 , 壮筋骨 , 清湿热为主 , 以鹿茸四斤丸补肝肾 , 以四妙散清湿热 。

以上两则病案是熊老治疗临床上最为常见的两种痿证的治疗思路 , 临证中熊老善于辨证论治 ,结合患者的症 、 舌 、 脉进行整体分析 , 从而确定治疗原则以选方用药 。 临证中 , 熊老还擅长应用五痿汤 、 金刚丸 、 黄罠桂枝五物汤等方剂加减治疗本病 , 这些都需要我们不断地进行整理研究 。广博的知识储备是熊老在临证中可以得心应手 、精准选方用药的保证 , 也是我们后辈学习的榜样 。熊老反复教导我们 : “ 中医的生命力在于临床 ” 4只有积累了足够的知识 , 并将所学有效地应用于临床 , 才可以在临证中进步 , 保证疗效

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