图6显示了不同种族之间近视儿童与正视儿童的相对周边屈光不正差异变化曲线。无论是在近视发病前还是发病后（从-3年到 5年差异显著），亚裔近视儿童倾向于有更多的相对周边性远视，而非裔近视儿童倾向于有很少的相对周边性远视。
表2随访中进行屈光矫正或未进行屈光矫正的近视儿童数量（%）
我们还探讨了近视儿童进行屈光矫正与相对周边屈光不正之间的关系。如表2所示，随访0年前屈光矫正很少见，而在随访 2年时大部分近视儿童都进行了屈光矫正。在任何一次随访时矫正和未矫正的儿童相对周边屈光不正均无显著差异（图7; P = 0.069）。这种平行模式表明矫正对相对周边屈光不正没有影响。
图7进行屈光矫正与未进行屈光矫正的近视儿童的相对周边屈光不正的差异变化曲线。误差条，SEM。
4# 讨论
近视眼在屈光不正、眼轴长度、相对周边屈光不正和这些变量的增长率方面与正视眼有明显差异。近视儿童在发病前4年内的平均远视程度较低。眼轴长度遵循类似的过程，从发病前-3年开始比正视眼长；周边屈光差异延迟1年，在发病前-2年，近视眼比正视眼的相对周边性远视更多。这些结果表明，预测发病的窗口是有限的。在结果已知的理想（人为）条件下，屈光不正、眼轴长度和周边屈光作为横断面预测因子仅在发病前-4~-2年有用。这个小窗口对准确预测和及时干预提出了重大挑战。
近视眼组除了在发病前-2~-4年与正视者相比具有横截面差异外，其在不同年份之间的变化率也不同。显著特征之一是三个预测因子（屈光不正、眼轴长度、相对周边屈光不正）变化最快的时间是在近视发生之前的一年（图1C、2C、3C）。屈光不正和眼轴长度的变化在发病后一年有所减缓，眼球的逐渐扩张和屈光不正增加的过程似乎不是一致的，近视似乎有某种加速，这种现象以前就观察到过。虽然我们的标准是球镜屈光度为-0.75 D，比之前（每条子午线上的负屈光度为至少-0.25 D的等效球镜）更保守，但值得注意的是，尽管定义存在差异，两项研究都显示近视发生前一年和近视发生年之间的时间间隔内近视的变化率最快。
进行屈光矫正似乎对相对周边屈光的水平没有影响。我们不知道儿童的屈光处方，人们可以合理地假设，大多数矫正是针对近视而不是散光，与那些没有矫正的儿童相比，矫正儿童预期会增加周边性远视和中央凹调节滞后，这种增加是否在外周和中央凹之间对称尚不清楚。人们可能会问矫正是否会加速近视的进展？虽然矫正视力的儿童表现出更多的调节滞后和更严重的近视，但矫正不是随机应用的，这一事实使这个结果变得混乱。因为近视的孩子更有可能戴矫正眼镜，所以使用这些数据不能区分近视进展的原因和影响。图7中所示的相对周边屈光不受矫正和未矫正的影响，因为相对周边屈光在发病早期（除了 5年时的西班牙裔）中在很大程度上与进展无关。
相对周边屈光不正在发病时显示出与屈光不正和眼轴长度相似的模式，即发病前随访时这些指标变化比较快，发病时变化最快。但是在发病后的随访中显示出不再有变化。这种模式表明了眼球生长的两个阶段，一个在发病前，另一个在发病后，假设周边屈光的变化在很大程度上是由于局部眼球形状的改变。眼球逐渐向长椭圆的形状发展表明赤道限制（晶状体，晶状体悬韧带，睫状体），而恒定的形状表明一种整体的、更均匀的眼球扩张。两个阶段的形状变化表明可能存在两种不同的机制。如果眼球生长优先发生在后极，则轴向扩张将超过赤道扩张，以产生相对更加长椭圆的形状。然而，这种机制将产生单调递增的长椭圆形状。形状的稳定性可以通过眼球停止生长来实现，然而数据清楚地显示，在近视发病后眼球形状稳定的期间眼轴还在持续的增长。另外，来自眼外肌的外赤道限制或来自眼眶大小的限制也被认为是眼球变成长椭圆的可能原因。
一些作者已经讨论了屈光不正的眼球形状是局部离焦刺激眼睛生长的原因或结果。可以认为，在近视发生之前逐渐增加的相对扁长的形状增加了远视离焦，并推动了眼轴的加速生长。然而，很难解释的是，周边屈光的稳定发生在眼睛周边最远视时，似乎突然失去对周边离焦的敏感性。另一种可能的解释是，与后极离焦相比，周边离焦在驱动眼球生长方面效果较差。这可能会加重极点的后部生长，导致其形状越来越长，而前后径更长的形状又促进了周边远视离焦增加，直到某一点，少量的中心离焦和高的中心敏感度与大量的外周离焦和低的外周敏感度同样有效地促进眼球生长，就可能发生眼球各向均匀的扩张。
内部的限制源也可能产生所观察到的模式。因为脉络膜、睫状体和晶状体之间的连接足够强，所以当睫状体直径扩大时，可以向晶状体传递变形力。无论所施加的力是普通的(如调节松弛时)，还是极端状态下的(如诱导拉伸实验时)，晶状体都可能发生变形。在拉伸过程中，晶状体变薄变平。赤道生长有两个阶段，一个是葡萄膜张力增加，另一个是当张力达到拉伸极限时，可产生两种不同的眼部形状变化模式。这两种模式是由van Alphen的试验提出的，试验过程使用的眼球切除了巩膜，并将巩膜环留在睫状体附近，充分暴露出脉络膜，然后使眼球膨胀。试验发现膨胀的第一阶段以前后扩张为特征，即向更长的形状转变。当球体进一步向睫状体（最平坦的一点）扩展时，第二个阶段就出现了，眼球的扩张变得更加趋向于球形。这两个阶段的变化可能类似于发病前相对周边远视的增加，然后发病后更对称的扩张。
相对周边屈光的种族差异表明，相对周边远视的出现和增加都不是近视眼的普遍特征。非裔美国近视儿童在 3年时与亚裔美国近视儿童在 1年时的平均近视程度几乎相同（图4）然而，非裔美国儿童组没有显著的平均相对周边远视，而亚裔美国儿童组的平均相对周边远视量最大（图6）。这可能表明导致过度眼轴增长的潜在过程中的种族差异，或仅仅是同一过程中程度的差异。
综上所述，目前的研究结果表明，较长的眼轴，更多的近视性屈光不正以及相对周边远视的增加发生在近视发病前2~4年，因此这可能是近视发生的潜在预测因素。然而，这个机会之窗很短暂。纵向数据表明，更快的生长、更快的进展和向周边远视的更多变化也可以预测近视的发生，但同样，这只是在一个狭窄的时间窗口内。因为时间是相对于发病时间而不是年龄来安排的。目前的分析表明，近视的过程并不是逐渐积累过长的眼轴长度。近视发生前眼轴生长加速、近视进展和周边远视增加，而发病后相对周边屈光无变化，表明这是两个阶段的过程，与简单的外部限制不一致。
5# 总结
在整个数据结果中，我们发现了以下现象：
1.近视儿童相较于正视儿童在近视发生前后有着更少的远视和更长的眼轴
2.近视儿童从近视发生前2年到发生后5年的相对远视性周边离焦均高于正视儿童。
3.屈光不正、眼轴长度和相对周边离焦量在近视发生前1年里变化最快。
4.近视发生之后，相对远视性周边离焦量一直保持在一个较为稳定的水平。
5.近视发生之后，眼轴和近视度数均持续增长和进展，但相较发生近视当年有减缓。
6.更多的近视性屈光不正、更长的眼轴、更多的远视性周边离焦以及这些变量的加速变化可能有助于预测近视的发生，但仅在近视发生前2 ~ 4年内有效。
7.屈光度和眼球长度的持续稳定改变似乎不能作为预测近视的指征。
8.近视、眼轴和周边性远视离焦在发病前1年中的加速增长，以及在发病后相对缓慢稳定的变化表明，在近视发生和进展期间，可能影响眼球扩张的因素不止一个。
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作者：志汇眼科 董晶晶
校审：于青
