虽然轻度电解质紊乱患者可能没有症状，但电解质失衡也可导致严重后果，如心脏、神经及胃肠道问题。电解质紊乱主要由钠水平（低钠血症、高钠血症）、钾水平（低钾血症、高钾血症）和钙水平（低钙血症、高钙血症）失衡导致。
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关于电解质紊乱你了解多少？赶紧来测一测吧！
01 关于低钠血症，以下哪项描述最为准确？
A. 袢利尿剂是引起药物相关低钠血症的最常见原因
B. 高容量性低渗性低钠血症是最常见的低钠血症
C. 大多数低钠血症患者无症状，且常在进行实验室检查时偶然发现
D. 慢性、严重的症状性低钠血症患者的纠正率应为2 mEq/L/h，24h血钠总增加应>10 mEq/L
解析：
大多数低钠血症患者没有症状，多在查看实验室检查结果时偶然发现。低钠血症患者可能会出现恶心、不适，患者的血清钠离子水平轻度降低、嗜睡、意识水平下降、头痛，严重时还会导致患者发生癫痫和昏迷。通常，明显的神经症状多是由于较低的血清钠水平（通常<115 mEq/L）所致，其可导致脑内渗透液移位和脑水肿。
利尿剂的使用或导致低血容量低钠血症，但袢利尿剂不是导致低钠血症的常见原因。
正常血容量低钠血症是最常见的低钠血症，约占60%。最常见的原因是抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）。
高血容量性低钠血症的特点是在临床上可以检测到水肿或腹水，提示身体内的水和钠增加。然而，矛盾的是，有效循环和组织灌注的减少，可刺激肾脏排泄水受损的病理生理机制（与低血容量性低渗性低钠血症相同）。常见的例子包括肝硬化、充血性心衰、肾病综合征和严重的低蛋白血症。
指南推荐，慢性、严重低钠血症患者的纠正率应≤0.5 mEq/L，24h内的总增加量应≤8-10 mEq/L。钠离子浓度必须纠正在正常范围内（通常≤120 mEq/L），而非正常值。
答案：C
02 关于高钠血症，以下哪项最准确？
A. 二甲双胍应用是发生高钠血症最大的危险因素
B. 多尿及体重增加是高钠血症患者最常见的症状
C. 高钠血症患者的尿钠水平较高，通常为20 mEq/L
D. 对于无症状或轻度高钠血症的患者，血清钠校正应≤0.5 mmol/L/h，且24h内应限制在10 mmol/L
解析：
如果口渴反应完好且有水可用，则不可能发展为高钠血症。正常情况下，渗透压增加1%-2%便会导致口渴，低血容量和低血压亦是如此。高钠血症有多个危险因素，最大的危险因素为年龄＞65岁。其他危险因素包括：
➤精神或身体受损；
➤未控制的糖尿病（溶质性利尿）；
➤潜在的多尿症；
➤利尿剂治疗；
➤在疗养院居住，护理不到位；
➤住院治疗。
可能引起高钠血症的药物包括：
➤利尿剂；
➤碳酸氢钠；
➤氯化钠；
➤类固醇（皮质类固醇、促肾上腺皮质激素）；
➤激素（雄激素、雌激素）。
高钠血症的症状包括：
➤认知能力：嗜睡、困顿、精神错乱、语言异常、烦躁不安、癫痫发作、眼球震颤、肌阵挛性抽搐；
➤脱水或容量减少的临床症状：立位血压改变、心动过速、少尿、口腔黏膜干燥、皮肤肿胀、腋窝干燥；
➤其他发现：体重减低、全身无力。
基于血清钠水平（>145meq/L）可诊断高钠血症。实验室检查可确定高钠血症的病因：
➤血清电解质（钠、钾、钙）；
➤葡萄糖水平；
➤尿素；
➤肌酐；
➤尿电解质（钠、钾）；
➤尿和血浆渗透压；
➤24h尿量；
➤血浆精氨酸加压素水平（如有指征）。
诊断高钠血症的第一步是评估患者的容量状况。容量收缩或可通过低尿钠水平（通常<20 mEq/L）反应。
内分泌学会建议，避免对高钠血症进行过度纠正。对于急性高钠血症患者，在第一小时内（或直到症状改善）应以5 mmol/L的速率纠正血清钠，且24h内应限制在10 mmol/L。对于无症状或轻度高钠血症患者，血清钠纠正应≤0.5 mmol/L/h，且在24h内应显著在10 mmol/L。
答案：D
03 对于低钾血症的描述，以下哪项最为准确？
A. 饮食紊乱或过度饮酒是低钠血症高发的相关因素
B. 高血压通常与使用泻药引起的低钾血症相关，低血压则提示除低钾血症外的潜在疾病
C. 推荐血清肾素、醛固酮和皮质醇检测作为所有低钠血症患者的一线检测方法
D. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）被推荐用于肾功能不全或服用补钾药物/利尿剂的低血钾症患者
解析：
增加排尿的处方药物（如利尿剂）是导致低钾血症的最常见原因。严重的呕吐或腹泻也会导致过量的钾流失。其他导致低钾血症的原因还包括：
➤过量饮酒；
➤饮食失调；
➤慢性肾病；
➤糖尿病酮症酸中毒；
➤大量应用泻药；
➤出汗过多；
➤叶酸缺乏；
➤原发性醛固酮增多症；
➤抗生素类药物的应用。
低钾血症症状为非特异性，主要与肌肉或心脏功能相关。患者通常会出现虚弱或疲劳的症状。体检结果通常在参考范围内。
低钾血症患者发生高血压或表明原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、应用甘草，或患有罕见的遗传性高血压综合征（如先天性肾上腺增生症、Liddle综合征）。低钾血症患者发生相对低血压或提示泻药和利尿剂应用，暴食症，或罕见的遗传性肾小管疾病，如Bartter综合征或Gitelman综合征。
大多数情况下，通过病史和体格检查可明确低钾血症的病因。尿液中钾浓度的测量至关重要，因为其建立了低血钾背后的病理生理机制，从而有助于鉴别诊断。此外，血清镁的测定有利于鉴别诊断和治疗，可作为一线检测方案。
心电图检查可以明确低钾血症是否影响心脏功能或患者是否为地高辛中毒。低钾血症患者的心电图可见：U波振幅增大，可达0.2mV以上，超过T波振幅，U波增高以V2~V4导联最明显（其对诊断低血钾具有相对特异性）；T波低平或倒置；ST段压低≥0.05mV；QTU间期延长；P波增高；心律失常：室性早搏、室性心动过速，严重者发生心室颤动。
在低钾血症患者中，还可进行以下检查，但不应作为一线检测，除外高度怀疑该种疾病：
➤筛查尿液和/或血清中是否有利尿剂、安非他明或其他拟交感精神兴奋剂；
➤血清肾素，醛固酮和皮质醇水平；
➤24h尿醛固酮、皮质醇、钠和钾水平；
➤垂体显像，以评估Cushing综合征；
➤肾上腺显像，以评估腺瘤；
➤肾动脉狭窄评估；
➤17-β羟化酶缺乏症的酶检测；
➤在心动过速患者（尤其是亚洲患者）中进行甲状腺功能检测；
➤血清阴离子间隙（如检测甲苯毒性）。
通常情况下，在需要补充钾或持续钾流失患者（如服用噻嗪类利尿剂的患者）中，应口服氯化钾治疗。在这些患者中，必须进行氯化钾维持治疗。通常情况下，保钾利尿剂仅用于肾功能正常、易发生低钾血症的患者。
ACEI可抑制肾脏对钾的排泄，从而部分改善噻嗪类利尿剂或袢利尿剂导致的低钾血症。然而，其也可使服用补钾或保钾利尿剂的肾功能不全患者发生严重的高钾血症。
答案：A
04 对于高钾血症，以下哪项描述最为准确？
A. 与肾脏钾排泄减少相比，摄入过量的钾更易导致高钾血症
B. 引起高钾血症的药物包括血管紧张素受体阻断剂（ARB）和非甾体类抗炎药（NSAID）
C. 所有疑似高血钾症患者均应进行肾小管钾浓度梯度（TTKG）测定
D. 即使在无心电图异常的高钾血症患者中也应进行血液透析
解析：
排钾减少是高钾血症最常见的原因。过量钾摄入及钾离子由细胞内转移到细胞外也是高钾血症潜在的病理生理机制。
许多高钾血症患者无症状。高钾血症的症状为非特异性，主要与肌肉或心脏功能相关。虚弱和疲劳是高钾血症患者最常见的症状，有时患者还可出现明显的肌肉麻痹或呼吸急促。患者还可出现心悸、胸痛、恶心、呕吐等症状。询问病史有利于明确导致高钾血症的原因。
以下药物或可损伤肾脏的排钾功能：
➤保钾利尿剂，尤其用于治疗肝硬化和慢性心力衰竭时；
➤NSAID；
➤ACEI；
➤螺内酯和ACEI联合应用；
➤ARB；
➤直接肾素抑制剂，如阿利克仑；
➤钙调磷酸酶抑制剂，如他克莫司、环孢素；
➤抗生素类药物；
➤氨基己酸；
➤口服避孕药，如屈螺酮。
此外，还应明确钾水平升高的真实性。对于没有高钾血症倾向的患者，在进行降钾治疗前，应重复血液检测，除外有相关的心电图变化。高血钾的心电图表现主要为：①T波高尖、P波消失；②PR间期延长；③QRS波增宽；④正弦波样心电图改变；⑤束支或分支阻滞、窦性停搏、逸搏心律、室颤。
肾功能检测也很重要。如果患者出现肾衰竭，则还应检测血钙水平（低钙血症可加重心律失常）。患者还可进行心电图、尿钾、钠、渗透压、全血细胞计数及代谢情况等检查。
尽管TTKG测量仍用于评估肾脏钾排泄的减少是否可导致高钾血症，但某些研究质疑其准确性，一些专家也建议放弃TTKG测量。
高钾血症治疗与病情的发展速度相关。钾水平上升越快，心脏毒性越大，越应进行积极治疗。如果患者的钾水平中度升高，且无心电图异常，则可应用阳离子交换树脂或利尿剂来增加钾排泄，且需纠正过量的钾来源。血液透析是肾衰竭或药物治疗不足时的最终治疗方案。钾水平明显升高的患者均应进行透析治疗，单独的药物治疗无法及时、充分降低钾水平。
答案：B
05 关于低钙血症和高钙血症，以下哪项描述最准确？
A. 导致低钙血症最常见的原因是低蛋白血症
B. 大多数高钙血症与维生素D相关
C. 建议轻度低钙血症患者，静脉注射钙进行治疗
D. 袢利尿剂为高钙血症患者的禁忌证
解析：
低钙血症是指血清蛋白浓度正常时，总血清钙＜8.8 mg/dl（<2.20 mmol/L）或血清离子钙浓度<4.7 mg/dl（<1.17 mmol/L）。血清钙范围因年龄和性别而异。低钙血症可能是遗传性或获得性的。后天因素包括多种疾病、饮食、药物和手术。
低白蛋白血症是低钙血症的最常见原因，可由肝硬化、肾病、营养不良、烧伤、慢性病和败血症引起。在低蛋白血症患者中，应校正低白蛋白血症后再测量血清钙浓度。
低钙血症的表现多样，可以无症状也可危及生命。在住院患者中经常会遇到低钙血症的患者。根据病因的不同，未明确或治疗不当的严重低钙血症可导致患者死亡。多数低钙血症是通过临床怀疑和适当的实验室检查发现。
低血钙症的治疗取决于病因、严重程度、症状，及低血钙症发展的速度。在临床上，大多数低钙血症病例为轻度，仅需进行支持治疗和进一步实验室评估。轻度患者可口服钙剂进行治疗。严重低钙血症可导致癫痫发作、顽固性低血压或心律失常等，需进行积极治疗，包括静脉钙输注。
低血钙对心肌动作电位的影响是使2相延长，3相无明显影响。其心电图表现为：ST段平坦延长；QT间期延长，T波时间不延长；严重低钙血症患者可出现T波低平或倒置；在合并低钟血症时，U波增大；低钙血症可引起各种早搏，传导阻滞等心律失常；低血钙可使迷走神经兴奋性提高，发生心脏停搏。在低钙血症纠正以后，心电图可恢复正常。
当过多的钙进入细胞外液或肾脏的钙排泄不足时，可能导致高钙血症。约90％的高钙血症由甲状旁腺功能亢进或癌症引起，其余10%由其他情况导致，包括与维生素D相关的问题、噻嗪类药物应用、肾衰竭，及家族性疾病等。
高钙血症的心电图主要表现为：①QT间期缩短；②Osborn波；③心室兴奋性增加，室颤发生；④严重高血钙时，QRS波群时间、PR间期可延长，有时可出现二度或完全性房室阻滞。
高钙血症的治疗包括：
➤等渗氯化钠溶液的体积补充；
➤袢利尿剂应用；
➤双磷酸盐类药物应用；
➤地诺单抗；
➤血液透析还是腹膜透析；
➤甲状旁腺功能亢进的手术治疗。
答案：A
参考文献：
[1]Vecihi Batuman. Fast Five Quiz: Electrolyte Disorders. Medscape. March 23, 2021.
[2] 卢喜烈，丁芳.心血管急症救治（11）电解质紊乱的常见心电图表现及处理（续10）.中国循环杂志，2014,29:664.
[3] 5种电解质紊乱心电图：危险的警示. 医脉通心内频道. 2018-04-23.
