周逊 肾内科主任医师
不少肾病朋友总喜欢把“血肌酐升高”与“透析”联系在一起，也经常有肾友前来咨询“血肌酐高出这么多，什么时间就得透析吗？”这样的问题。这里有个关键检查指标，即血肌酐，很多肾病患者也非常看重这一项化验结果，这没有错，血肌酐的确很重要。血清肌酐的检测结果，即血肌酐的浓度变化主要由两侧肾脏肾小球的滤过能力（即肾小球滤过率GFR）来决定的。GFR下降，则血肌酐的数值就会升高。也就是说，当血肌酐检测结果高出正常值，多意味着肾脏受损。换句话说，血肌酐的检测结果能够较为准确的反应肾实质受损情况。但是，血肌酐并不是十分敏感的指标。这是因为，多数情况下，肾小球滤过率（GFR）下降到正常人的75%左右时，血肌酐才开始上升，即咱们的肾脏有强大的代偿功能。
那么，血肌酐达到多少才算是超过正常值？一般来说，血肌酐正常标准为：44～115μmol/L（0.5～1.3mg/dL）。具体来说，成年男性血肌酐超过115μmol/L（1.3mg/dL）、成年女性血肌酐超过97μmol/L（1.1mg/dL）、儿童血肌酐超过70.7μmol/L（0.8mg/dL），都属于血肌酐超标。
今天关注的重点并不是如上这些，而是血肌酐超过多少才有希望永远不用透析的问题。肾为先先要纠正一点的是，肾病患者并非只要血肌酐升高就一定会发展到需要透析的尿毒症阶段。也就是说，虽然血肌酐升高与尿毒症及透析有联系，但是它们之间没有必然联系。女性或儿童肾病患者血肌酐达到100μmol/L以上或男性肾病患者血肌酐达到120μmol/L以上，则属于轻度超标的血肌酐；女性或儿童肾病患者血肌酐达到200μmol/L以上或男性肾病患者血肌酐达到250以上μmol/L，则属于明显超标的血肌酐；女性或儿童肾病患者血肌酐达到300-400μmol/L或以上或男性肾病患者血肌酐达到400-500μmol/L或以上，则属于特别高的血肌酐。在临床上我们发现，血肌酐轻度超标也好、血肌酐明显超标也好、特殊高的血肌酐也好，具体到不同的肾病患者身上，既有永远不需要透析的，也有经过数月、数年或十数年就需要透析的。也就是说，不能用血肌酐多少这一指标来判断或预判患者何时需要透析或是否能够永远不用透析。
也就是说，血肌酐超过正常或明显升高的肾病患者都有希望永远不用透析，但必须同时弄清楚如下这五个附加条件。
1.肾滤过率
前面已经提到，血肌酐很重要，但是它也会受到患者的年龄、性别、胖瘦、运动与饮食等影响，而产生比较大的差异或波动。同时是180μmol/L的血肌酐，出现在不同的肾病患者身上，其病情轻重可能并不相同。为什么这么说，这是因为进一步检查患者的肾小球滤过率（GFR）却有非常大的差异。血肌酐是180μmol/L的慢性肾脏病患者，其GFR值可以是65ml/min，也可以仅有35ml/min。按照慢性肾脏病（CKD）的分期标准，他们分别处于较轻的CKD 2期及严重的CKD 3b期。而CKD 2期有希望永远不用透析，CKD 3b期最终很难逃脱透析。
2.年龄因素
医生判断病情及治疗疾病都必须考虑年龄因素，肾病也是如此。同样是血肌酐达到200μmol/L左右的慢性肾脏病，不同的年龄，其结局也是不同的。70岁以上的老年患者，如若其发展到尿毒症阶段需用时5-10年以上，则或许根本不需要透析；50-69岁的中老年患者，如若其发展到尿毒症阶段需用时15年，则绝大多数患者也不需要透析；30-49岁的中青年患者，就算其发展到尿毒症阶段还需用时20-25年，仍然逃不过透析；小于29岁的青少年患者，就算其发展速度非常缓慢的30或40年之久，最终很可能仍需透析。当然了，也有血肌酐超过正常的慢性肾脏病的发展速度特别缓慢或几乎不发展的，则永远不需要透析。
3.诱发因素
这里说的诱发因素，即加重因素或可逆因素，这在慢性肾脏病的病程中经常发生，而各种诱发因素都会导致慢性肾脏病患者出现血肌酐一过性升高，及时规范治疗就可以降至正常或原来基础数值。因此，出现一次血肌酐突然达到较高水平，并不能完全说明患者的病情处于严重阶段。也就是说，同样是血肌酐达到300μmol/L，如若是没有任何加重或可逆因素的慢性肾衰竭（即CRF）患者，则很难逃脱透析；如若是急性肾损伤或慢性肾功能不全基础上合并急性肾损伤（即AKI或CRF AKI），则有希望永远不用透析。
4.个人因素
个人因素指的是患者本人面对疾病的态度、重视程度及对饮食与生活方式方面的管理情况，这在慢性肾脏病患者出现血肌酐升高之后起到非常重要的作用。同样是血肌酐150μmol/L，其肾小球滤过率也相差不多，可有的慢性肾脏病患者就能长期稳定病情而不需要透析，而有的慢性肾脏病患者却在以较快速发展而最终需要透析。这就是个人因素对病情与预后的影响，需要肾病患者注意这几个方面：一是重视它而又不害怕它；二是必须定期检查及与经治医生多沟通；三是膳食要合理；四是长期保持健康的生活方式。在此就不展开说了，肾为先早前的文章经常提到过。
5.治疗情况
毫无疑问，及时治疗与规范治疗在血肌酐已经升高的慢性肾脏病患者中是非常重要的。好的治疗可以逆转急性因素引起的血肌酐升高，则不用考虑透析问题；好的治疗也可以阻止或延续慢性肾功能不全患者的血肌酐继续升高；不好的治疗或未好好治疗或不治疗，则只能任由肾病患者的血肌酐继续上升，直至发展到需要透析的尿毒症阶段。“好的治疗”主要包括这几方面：一是治疗原发病和/或诱发因素；二是尽量将患者的尿蛋白降至较低水平或接近正常范围；三是控制血压达标；四是治疗与纠正并发症与合并症。只有及时规范治疗，才有希望永远不用透析。
总结一下，仅以血肌酐多少来预判以后用不用透析，显然不够全面，需加上以上五个附加条件，方可作出较为准确的判断。
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